翻译：刁孟元
弹性成像
弹性成像是一种基本的弹性测量方法，由外力作用下的组织变形引起的。弹性成像存在三种类型，即：瞬态弹性成像、应变弹性成像和剪切波弹性成像(SWE)(图3)。瞬态弹性成像依赖于直接施加于皮肤表面的机械力，虽然广泛用于评估肝纤维化，但缺乏直接可视化，因此当存在腹水和肥胖时可靠性较低。但是，瞬态弹性成像具有快速的学习曲线和易于执行。应变弹性成像依赖于轻微振荡的手动压缩，而SWE使用来自换能器的声脉冲。在每种情况下，都需要一系列的测量，最近的文献表明可能需要少于10次的典型测量。然而，由于厂商之间缺乏标准化，使得厂商之间的比较难以解释。
弹性成像主要用于评估慢性肝病中纤维化程度和肝硬化的存在。虽然这是一个有用的工具，但截断值很难确定，并且在纤维化的等级之间有明显的重叠。此外，还需要显著的标准化，包括禁食、暂停呼吸和深度测量。基于恶性组织触诊困难的原则，弹性成像已被提出用于评估肝脏局灶性病变，但仍存在与良性病变(如局灶性结节增生、血栓性血管瘤)的重叠。因此，弹性成像最好作为多参数超声评价的一部分。
脾超声已被提出用于评估门脉高压和静脉曲张出血的风险，并经常与肝弹性成像联合使用。无论采用何种技术，脾脏僵硬似乎与门脉高压密切相关，但依赖于足够的B型声窗进行评估。有限的胰腺弹性成像数据提示慢性胰腺炎的分化和分级是可能的。然而，由于通常对深度的要求和肠道存在气体，当与内窥镜结合时，可以最大程度获益。
在危重症监护环境中，弹性成像目前仅限于评估慢性肝病和多参数超声成像的补充。然而，利用这种技术评估间质性肺病的研究也在不断发展，这种疾病可能与一般重症监护更相关。
胃肠道功能评估
危重患者胃排空功能障碍可导致气道管理过程中的并发症，阻碍成功的肠内喂养和增加误吸风险。在重症监护病房，胃排空经常发生改变，并受多种因素的影响，包括年龄、入院诊断、基础疾病进程(如糖尿病、卟啉症、休克)、治疗干预措施(如机械通气)、药物(如阿片类药物、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、血管升压药)、电解质/代谢紊乱，腹内压升高和机械通气。
超声测量胃窦横截面积(CSA)在危重患者中是可行的，可以直接显示胃内容物。平均而言，CSA大于15-25cm2对应的胃残余容积(GRV)大于ml。
正常胃壁解剖分为五层(图2):
(1)浆膜(高回声)
(2)固有肌层(低回声)
(3)黏膜下层(高回声)
(4)粘膜肌层(低回声)
(5)粘膜(高回声)
肠道的特点，可以通过超声评估，包括:
(1)壁厚
(2)直径和腔内内容物
(3)蠕动
(4)血管
肠径及内容物因部位、禁食/进食状态及肠道功能而异。在成人中，正常的小肠直径小于30mm，正常的大肠直径小于60mm。扩张的肠袢可显示壁增厚(小肠正常可达3mm)或瓣膜粘连增厚(大肠正常可达2mm)。十二指肠球部和直肠除外，其厚度分别小于3mm和4mm。
评估肠蠕动是主观的，可能在技术上存在困难，但可能在一些情况下提供有用的信息。小肠蠕动增加已被描述为腹腔疾病和急性机械性肠梗阻。在肠梗阻的后期，肠腔内可能充满液体，肠壁变薄和痉挛，肠腔外液体和蠕动减少或消失。
多普勒和彩色多普勒技术
一般原则
多普勒成像用于评估供应肾脏、胃肠道和更小的壁内血管的内脏血管信号。正常的肠壁灌注不能通过彩色或功率多普勒显示，因此肠壁的血流显示为病理灌注(如活跃炎症节段充血)。
可以执行的常用测量包括
(1)收缩期、舒张期和平均速度
(2)搏动指数(收缩期峰值速度-舒张期最小速度)/(平均速度)
(3)阻力指数(收缩期峰值速度-舒张末期速度)/收缩期峰值速度)
(4)血流量
胃肠道血流
多普勒成像可检测到腹腔主干可见部分、肠系膜上动脉(SMA)和肠系膜下动脉(IMA)的狭窄、栓塞和血栓形成。
收缩期速度大于-cm/s是严重肠系膜动脉狭窄的敏感指标。来自胃肠供血动脉和静脉的多普勒信号的频谱分析可以用来估计肠灌注。应进行横向和纵向的评估。低流动状态是由于存在自发造影和大血管湍流。
肝血流量
正常门静脉血流在门静脉主干(MPV)中呈平缓波动，峰值收收期速度在20~40cm/s之间。小于16cm/s的低流速以及MPV内径是门脉高压的诊断特征。门脉高压症的进一步恶化导致血流往复模式，门静脉中近乎停滞的血柱随着呼吸周期进出肝脏。在晚期，血柱的停滞可导致血栓形成或进展为血流逆转或负向门静脉血流。
肝静脉的正常流量为三期，其中两期与房室舒张有关。纤维化或炎症性改变可形成单相血流模式。肝硬化早期波形变化包括正常频谱的增宽和衰减，肝静脉收缩期前波形逆向。随后，正常的三相波形可能被减弱或替换为单相波形，这表明门脉压力相对较高。
肾血流量
同样，多普勒技术可以用来评估肾脏灌注。正常阻力指数约为0.58±0.10，高于0.70即为异常。肾多普勒阻力指数可检测危重患者早期肾功能不全或预测急性肾损伤(AKI)的短期可逆性。最近的一项荟萃分析表明，阻力指数可能是危重患者持续AKI的预测因子，其敏感性和特异性分别为0.83(95%CI,0.77-0.88)和0.84(95%CI,0.79-0.88)。
肾阻力指数的升高是心血管和肾脏预后恶化的独立预测因素，特别是当肾小球滤过率(GFR)降低时，因此为这些患者的肾功能评估提供了一个有用的诊断补充。高肾阻力指数也与高血压和动脉粥样硬化脏器损害相关。据报道，大于0.80可以预测CKD患者的全因死亡率。
多参数方案
可以将超声的各种参数结合起来，形成对包括胃肠道在内的各种器官系统的解剖生理更全面的评估。然而，虽然直觉上更合适，这种管理策略并没有显示出改善患者的预后。
胃肠功能
肠道(胃肠道和尿路超声)方案是一个逐步和结构化的评估，考虑以下因素(图4):
(1)功能:蠕动、肠蠕动、肠梗阻
(2)尺寸:管腔扩张，管壁水肿
(3)内容物:腔内内容物，游离液体
(4)灌注:局部、器官特异性血流
结合解剖、功能和血流评估提供了胃肠道详细的整体视图
根据欧洲共识定义(表2)的分级，结构化和逐步的方法可能为成年重症监护病房急性胃肠损伤(AGI)患者带来一种改进的实用管理方法。
血液动力学
血流动力学和液体管理(以及氧疗)是重症监护的基础。使用超声波来评估心脏和肺功能正在成为标准做法。随着对应激容量与非应激容量的重要性以及静脉循环的作用的认识，我们对危重疾病的血流动力学和治疗策略的理解已经进一步细化。以前仅仅依靠中心静脉压力，随着超声技术的引入，静脉系统的评估经历了复兴。
使用CCUS评估静脉充血可以作为容量状态评估的一部分。这对于脓*性休克、充血性心力衰竭和急性肾损伤患者尤其重要，因为它提供了更多的数据点，以支持关于开始/停止液体、利尿或血管升压药物选择的临床决策。
VExUS超声评分是一种相对新颖的多模式方法，可评估肝脏、肠道和肾脏静脉充血的证据，帮助预测器官终末损伤的早期迹象，并优化液体管理策略(图5)。
结论
超声的使用，不仅在胃肠道内，而且在整个重症监护中，将继续发展和完善。毫无疑问，这将反映其他专业的发展，特别是放射科。尽管在个别章节中进行了描述，但不同的技术将重叠，临床医生的挑战是将它们整合到个别患者。
本文总结了腹部超声在重症监护中的多种应用，并强调了今后的工作和发展。必须强调的是，尽管有相当大的诊断潜力，但利用这些技术将需要培训和经验。期望每个重症监护医师都掌握所有这些技能是不现实的，而是