一、概述
溃疡性结肠炎(UC)是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病,病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠,也可延伸至降结肠,甚至整个结肠。病程漫长,常反复发作。本病见于任何年龄,但20~30岁最多见。
UC的分型
直肠型、乙状结肠行型、左半结肠型及全结肠型
二、病因
溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位,原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。
目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。
三、临床表现
溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象,在大多数病人中本病表现为慢性、低恶性,在少数病人(约占15%)中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便,可多达30次/天,和高热、腹痛。
体征与病期和临床表现直接相关,病人往往有体重减轻和面色苍白,在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少,在急性发作或暴发型病例尤为明显。中*性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻,肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘,虽然后者在Crohn病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。
四、诊断
(一)临床表现
除少数患者起病急骤外,一般起病缓慢,病情轻重不一。症状以腹泻为主,排出含有血、脓和黏液的粪便,常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛,并里急后重,排便后可获缓解。
轻型患者症状较轻微,每日腹泻不足5次。
重型每日腹泻在5次以上,为水泻或血便,腹痛较重,有发热症状,体温可超过38.5℃,脉率大于90次/分。
暴发型较少见。起病急骤,病情发展迅速,腹泻量大,经常便血。体温升高可达40℃,严重者出现全身中*症状。疾病日久不愈,可出现消瘦、贫血、营养障碍、衰弱等。部分患者有肠道外表现,如结节性红斑、虹膜炎、慢性活动性肝炎及小胆管周围炎等。
(二)辅助检查
诊断上主要依靠纤维结肠镜检,因为90%~95%患者直肠和乙状结肠受累,因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的黏膜,脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡,周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜,貌似息肉样,或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小,为明确病变范围,还是应用纤维结肠镜作全结肠检查,同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。
气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查,特别有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失,肠壁不规则,假息肉形成以及肠腔变细、僵直。虽然钡剂灌肠检查是有价值的,但检查时应谨慎,避免肠道清洁准备,因为它可使结肠炎恶化。无腹泻的病例检查前给3天流质饮食即可。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查,而应作腹部X线平片观察有无中*性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。
六、治疗建议
(一)轻度活动性UC的管理
1.诱导缓解
(1)对于轻度活动性直肠炎患者,建议应用直肠5-ASA诱导缓解,用药剂量1g/d。(强烈建议,高质量证据);
(2)对于轻度活动性左侧结肠炎患者,建议应用直肠5-ASA灌肠,剂量至少为1g/d,在诱导缓解方面优于直肠类固醇类药物。(强烈建议,中等质量证据);
(3)对于轻度活动性左侧UC患者,与单独口服5-ASA治疗相比建议应用直肠5-ASA(剂量至少1g/d)灌肠联合口服5-ASA(剂量至少2g/d)用于诱导缓解。(有条件推荐,低质量证据);
(4)对于不能耐受或对口服和直肠5-ASA治疗(口服剂量至少2g/d,直肠给药剂量至少1g/d)无反应的轻度活动性UC患者,建议口服布地奈德MMX9mg/d用于诱导缓解。(强烈建议,中等证据质量);
(5)对于广泛性轻度活动性结肠炎患者,建议应用口服5-ASA(剂量至少2g/d)诱导缓解。(强烈建议,中等质量证据);
(6)对于应用5-ASA治疗无效的任何范围的UC患者,建议应用口服全身糖皮质激素诱导缓解。(强烈建议,低质量证据);
(7)对于应用适当剂量5-ASA(至少2g/d口服和/或至少1g/d直肠给药)治疗未能达到缓解的轻度活动性UC患者,不建议改换其他5-ASA制剂诱导缓解,应考虑其他类别治疗方法。(有条件推荐,低质量证据);
(8)对于任何范围的轻度活动性UC患者,建议应用低剂量5-ASA(2–2.4g/d),与更高剂量(4.8g/d)相比缓解率无差别。(有条件推荐,极低质量证据);
(9)对于口服5-ASA治疗无应答的轻-中度活动性UC患者,建议添加布地奈德MMX9mg/d用于诱导缓解。(强烈建议,中等质量证据);
(10)对于应用5-ASA诱导缓解的任何范围的轻-中度活动性UC患者,基于患者偏好优化依从性方面,每日1次或更频繁剂量的口服5-ASA,在功效和安全性方面没有区别。(强烈建议,中等质量证据)。
2.维持缓解
(1)对于轻度活动性溃疡性直肠炎患者,建议应用直肠5-ASA(1g/d)维持缓解。(强烈建议,中等质量证据);
(2)对于轻度活动性左侧或广泛性UC患者,建议口服5-ASA(至少2g/d)维持缓解。(强烈建议,中等质量证据);
(3)不建议UC患者应用全身糖皮质激素维持缓解。(强烈建议,中等质量证据)。
(二)中-重度活动性UC的管理
1.诱导缓解
(1)对于中度活动性UC患者,建议口服布地奈德MMX诱导缓解。(强烈建议,中等证据质量);
(2)对于任何范围的中-重度活动性UC患者,建议口服全身糖皮质激素诱导缓解。(强烈建议,中等证据质量);
(3)对于中-重度活动性UC患者,不建议单用巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤诱导缓解。(强烈建议,中等证据质量);
(4)对于中-重度活动性UC患者,建议应用anti-TNF药物(阿达木单抗,戈利木单抗或英夫利昔单抗)诱导缓解。(强烈建议,高证据质量);
(5)对于经5-ASA治疗失败应用anti-TNF药物诱导缓解的中-重度活动性UC患者,不建议应用5-ASA增加临床疗效。(有条件推荐,低质量证据);
(6)当中-重度活动性UC患者应用英夫利昔单抗诱导治疗时,建议联合应用巯基嘌呤。(强烈建议,硫唑嘌呤证据质量中等);
(7)对于中-重度活动性UC患者,建议应用维多珠单抗诱导缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
维多珠单抗
(8)对于经anti-TNF治疗失败的中-重度活动性UC患者,建议应用维多珠单抗诱导缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(9)对于中-重度活动性UC患者患者,建议应用托法替尼10mg,2次/d口服,8周,用于诱导缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(10)对于经过anti-TNF治疗失败的中-重度活动性UC患者患者,建议应用托法替尼诱导缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(11)对于既往应用anti-TNF治疗应答现在失应答的中-重度活动性UC患者,建议检测血清药物抗体水平(如无治疗水平)评估失应答原因。(有条件推荐,极低质量证据)。
托法替尼
2.维持缓解
(1)对于之前中-重度活动性UC患者达到缓解但是经5-ASA治疗失败,现用anti-TNF治疗的,不建议同时应用5-ASA维持缓解的有效性。(有条件推荐,低质量证据);
(2)UC患者不建议应用全身糖皮质激素维持缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(3)对于既往中-重度活动性UC患者现经皮质类固醇诱导缓解的,与未接受治疗或经皮质类固醇治疗相比建议应用巯嘌呤类药物维持缓解。(有条件推荐,质量证据);
(4)对于既往中-重度活动性UC患者现在缓解的患者,不建议应用氨甲蝶呤维持缓解。(有条件推荐,低质量证据);
(5)对于既往中-重度活动性UC患者经anti-TNF诱导后,建议继续anti-TNF治疗,应用阿达木单抗,戈利木单抗或英夫利西单抗维持缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(6)对于既往中-重度活动性UC患者现经维多珠单抗诱导治疗后,建议继续应用维多珠单抗维持缓解。(强烈推荐,中等质量证据);
(7)对于既往中-重度活动性UC患者现经托法替尼诱导治疗后,建议继续应用托法替尼维持缓解。(强烈推荐,中等质量证据)。
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