有一位教授，每次他的查房都会吸引很多人来聆听，细心一点的还会发现周围的人除了认真记笔记之外，还有拿着录音笔的。这些宝贵的查房录音是那些因故没能亲自参加者的最爱。
他就是我国著名的肾脏病专家谌贻璞教授。
我们整理并节选了一些谌教授语录，和大家一起分享。
所有内容均未经谌老审阅，内容仅供参考。
胸腹水伴栓塞一例谌贻璞教授查房实录刘大夫：17床，吴##，病案号：**6。主因：尿检异常6个月入院。患者6个月前出现腹部疼痛，以右上腹痛为著，呈阵发性绞痛，予肌注-2有明显缓解，医院查肝功能、血浆蛋白正常，尿常规正常，B超提示门静脉主干血栓形成。予肝素钠mg，尿激酶40万单位，1/日，静点，连用1个月。在开始静点1周后出现腹胀。谌教授：他的门脉血栓单靠B超诊断？没有另外的方法去检查？
刘大夫：后来做了CT，在开始静点1周后出现腹胀，B超提示腹水，尿常规：蛋白2+，潜血1+，没有肉眼血尿，没见报告单。予利尿药口服，10天后开始出现双下肢散在的出血点，呈针尖状，逐渐向上蔓延，稍高于皮肤，成批出现，对称分布。有轻度痒感，消退后呈紫褐色新旧相间。尿蛋白定量逐渐增加，24小时尿蛋白在10g左右，腹水量逐渐增多。肾功能正常，请医大肾科会诊，诊为过敏性紫癜性肾炎。予静点白蛋白、冰冻血浆，并间断服用中药治疗2个月，白蛋白用了7支，血浆用了7袋，腹水逐渐加重并出现双侧胸水，以右侧为重，及双下肢的浮肿，尿常规：蛋白3+，潜血3+，4个月前转入医大，当时请肾内科、介入科会诊，收住介入科，予静脉溶栓治疗。
谌教授：这次溶栓与上次溶栓有什么不同。
刘大夫：这次溶栓下了导丝，从股动脉插管。
谌教授：插的什么地方？
刘大夫：插到哪我不清楚。
谌教授：有介入治疗记录单吗？
刘大夫：没有
谌教授：没有出院诊断?
刘大夫：没有。术后第三天大量的胸水、腹水明显减少，双下肢浮肿消失。
谌教授：第二次溶栓用的什么药？
刘大夫：他说用的尿激酶，别的我没问出来。
谌教授：前边用的尿激酶，这次也是用的尿激酶吗？
刘大夫：对，问他取栓了吗，他说没有。
谌教授：从哪插进去？门静脉应该是肠道的一个血管，他从外周的血管能插进去吗？下腔静脉也插不进这么深啊？所以这是个很奇怪的事情。资料继续查查，好，你继续说吧。
刘大夫：当时查尿常规蛋白3+，潜血3+，血白蛋白16-25g，予血浆ml，每3日1次静点，白蛋白10g，隔日静点，同时口服骁悉1.5g，每日2次，及保肝、抗凝治疗，持续应用3个半月。3个半月后复查血常规正常，尿常规蛋白3+，潜血3+，没有查24小时尿蛋白定量。血肌酐84umol/L，血白蛋白21.7g/L，空腹血糖5.09mmol/L，乙肝六项阴性。
谌教授：肝脏问题球蛋白很重要，我想问问这个病人总蛋白多少？球蛋白多少？
刘大夫：没看
谌教授：资料有吗？给我查查，肝脏病看球蛋白，肾脏病看白蛋白。
刘大夫：双肾B超大小正常.这个病人16年前，乙肝病*携带，7年前诊断为2型糖尿病，服用多种药物治疗，血糖控制不满意。4年前诊断为早期肝硬化。
谌教授：医院诊断的？它的诊断依据是什么？这个病人咱们不能单纯考虑肾脏，这个病人肝脏有问题，不知道诊断早期肝硬化是怎么诊断的？
刘大夫：都是他自己说的。
谌教授：肝穿刺？（好吧，继续）
刘大夫：2年前诊断酮症酸中*，同时有上消化道出血，1年半前开始用中效胰岛素，血糖控制满意。10年前在传染病院诊断为乙肝后肝硬化脾功能亢进，做了脾切除手术。入院查体：血压/90mmHg，双眼睑没有浮肿，右侧呼吸音减弱，语颤减低。腹部平坦。
谌教授：好，这个我要表扬刘大夫。胸水主要的三体征，叩浊、呼吸音减弱或语音传导减弱。我感觉我们现在的大夫物理诊断，可怕两字形容。全是靠B超怎么报就完了。好，继续。
刘大夫：腹部平坦，没有见到腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。腰骶部及双下肢没有浮肿。血常规正常，血小板*/L，尿常规：尿蛋白3.0g/L，红细胞50,尿相差：15-25/HP，变形率90%，第二次：变形率70%以上。同时有大量的白细胞，5-15/HP，我问过了没有感染症状。急查血糖mg/dl，第二天查血糖正常，肌酐1.1mg/dl，电解质正常，谷草、谷丙转氨酶都60多，ALP、GGT多。胆固醇升高，钙磷正常，乙肝六项e抗体、核心抗体阳性。免疫球蛋白IgG降低，IgA升高。心电图未见异常，胸片提示：右侧胸腔大量积液。今天下午做眼底检查，还未回报，B超提示：门静脉8cm，回声增强，可见条状等回声物，肝门处见扩张迂曲的血管，考虑门静脉血栓。今天上午胸穿和腹穿，胸水生化回报：蛋白0.80g/dl，糖mg/dl,氯化物mg/dl.
谌教授：常规回来了吗？
刘大夫：没有。汇报完毕。
程主任：这个病人是男性患者，入院前7个月在当地发现门静脉血栓，用过抗凝药，没有效果，同时发现尿蛋白阳性，腹水阳性，还出现紫癜，这个病人症状逐渐加重，在当地静脉溶栓治疗。
谌教授：问一下这个病人除了B超以外，没有其他影像学？
刘大夫：CT片子他自己有。
谌教授：他的CT是做的门脉吗？
刘大夫：造影的资料也有。
谌教授：门脉介入造影，片子在吗？
程主任：在当地做了介入治疗，这个病人自觉腹水明显减少，双下肢浮肿也逐渐消失。介入治疗后用了骁悉1.5g,2次/日。这个病人在16年前发现乙肝病*，7年前确诊为2型糖尿病，4年前考虑早期肝硬化，入院前10个月反复的消化道出血，他们考虑脾功能亢进，做了脾切除，脾肾静脉分流术，术后消化道出血症状好转。入院后尿常规蛋白阳性，尿相差变形率90%。尿蛋白定量未回。在外院尿蛋白定量10g左右。考虑这个病人存在肾病综合征，肝功能正常，血清IgA明显增高，这个病人整个病程中肾功能正常，血压正常。这医院都提示门静脉血栓，溶栓后血栓仍然存在。
谌教授：他这个先血栓后切脾，他去年8月份切的脾。
程主任：这个病人门静脉血栓存在，由血栓导致的大量腹水、浮肿。
谌教授：外观腹水白色，胸水淡*色，李凡他试验都是阴性，比重都是1.，细胞数：胸水，腹水是，没有本质区别，有核细胞数胸水，腹水60，除了颜色有区别外，其他没有什么太大区别。胸水放了多少？
刘大夫：ml。
谌教授：胸水第一次-ml，抽了后，为什么不再抽ml，是他不舒服了？还是没什么原因？第一次可以抽ml。腹水放了多少？腹水是一个检查性穿刺？放了多少？
刘大夫：ml。引流不太通畅。
谌教授：你怎么放的你给大家说一下。常规消*…..怎么引流的？
刘大夫：用注射器抽的。
谌教授：错就错在这！妈呀！天啊！居然还有诊断学的第几版也还写的抽。腹水叫放，胸水叫抽，胸水是负压，一点气都不能进去，腹水一抽，大网膜一包，再使劲一抽，大网膜都被你抽破了。放不出来我去放，再放不出来…..，但绝对不能抽。一抽大网膜就包裹。针应该有不同的号，咱们这是多少号？看看吧，不知道吗？包上有吗？针有粗细的。怎么现在普遍反映腹水放不出来。
王大夫：现在都是一次性的包。
谌教授：一次性的都有号的，咱们领的号没领对。
程主任：股静脉穿刺针放腹水是最好的。外套管完全是塑料的，把芯去掉就行。
谌教授：请大家一定注意了啊，我又说了啊，现在的大夫啊，物理诊断一沓糊涂，而在操作上能力及其有限，全会当大大夫，就是不当小大夫。最可怕了，真的这是最可怕了。今天刘大夫还是坦率的告诉我，谢谢你，太多了，太多了，我们现在基本功都不愿意去做。所以，我现在讲良心话，如果这样当主治医、当副高、当正高，是有空中楼阁的感觉。好，程大夫继续分析。
程主任：这个病人门静脉血栓的原因文献说是因为脾脏切除后，血小板进行性上升，处于高凝状态。
谌教授：这句话是他们那写的，我无法理解，脾切了影响门静脉的内皮？脾切了，血小板升高，几十万，我完全赞同，引起血液凝固状态增高。
程主任：这个病人溶栓治疗后胸腹水减轻。
谌教授：这个我表示难以深深的理解，刘大夫我刚才问你第一，插管查到什么地方？
医生甲：是从股动脉到脾动脉造影，再到门静脉。
谌教授：脾动脉打造影剂再到门静脉？
医生甲：对。
谌教授：肠子是静脉系统和脾静脉系统汇合以后入肝脏。打的什么药啊？
刘大夫：尿激酶
谌教授：这个病人已经在外院诊断为门脉血栓，并溶栓，然后再转到医大做介入，就有那么好的效果？我觉得这就很难理解了，血栓早就已经机化了。
刘大夫：程老师也问他，他说第三天浮肿就消失了。
谌教授：血栓只有两个，一个是机化后再通，一个是侧枝循环，那个机化已经几个月了，如果超声下准确呈索条状东西，他怎么会能有那么好的溶栓效果呢？这个病人很复杂，好，你继续说。第一次外院发现门静脉血栓的时候，尿里有什么改变？
程主任：同时发现有尿蛋白
谌教授：是这意思吗？那么他以前查过尿没有啊？
程主任：去年5月份
谌教授：他3月份不是切脾了吗？手术时尿蛋白阴性吗？
医生甲：是阴性的。
程主任：5月份复诊时尿蛋白还是阴性的。
谌教授：5月份尿是阴性的，7月份就开始形成血栓，有尿蛋白，现在是大量蛋白尿，可能性大，资料还没拿到。
刘大夫：咱们这是2.95g。
谌教授：好，你继续再说。
程主任：这个病人有糖尿病的病史，（需要考虑）糖尿病造成的肾损伤。再一个这个病人乙肝肾的问题。还一个肝硬化肾小球硬化症的问题。当时还考虑一个紫癜肾。当时肚子痛也是紫癜的改变。到咱们这做肾穿来了。
谌教授：姜大夫？
姜大夫：这个病人有门静脉血栓，已经在外院介入治疗。
谌教授：介入，对不起了，刘大夫，当时你告诉我，除了B超外，还有哪些诊断手段啊？
刘大夫：片子都有，但是没有报告，也看不懂。
谌教授：片子是照什么东西的？是照腹部静脉血栓的吗？
谌教授：因为这两天时间短我们刘大夫还没来得及问搞介入外科的？搞心血管外科的？我也看不懂，但是你要拿去问一问。他食道静脉什么时候扩张的？
刘大夫：1年半以前上消化道出血。
谌教授：1年半以前，这个是去年12月15号，我也不会看，是不是应该请教一下呀，是不是？请教一下像周大夫一样，学得清清楚楚，这个东西放在那一点用都没有，你要问一问也是给病人更好的服务啊。如果你学到以后，查房的时候给我们讲一讲，行吗，刘大夫？好，你请往下。
谌教授：好，我再问一下刘大夫，你那段沉重的叙述，是他给你讲的？还是问出来的？还是你暗示出来的？
刘大夫：他跟我讲的。
谌教授：他怎么讲的？
刘大夫：病历是那个大夫写的。
谌教授：跟你写的一摸一样？
刘大夫：不太一样。
谌教授：不太一样，在什么地方？
刘大夫：他描述的新旧相间。
谌教授：我问的是症状。
刘大夫：针尖状到粟粒状，他没写对称分布。我问出来有痒感。
谌教授：我没问你皮疹，我问肚子疼唉。
刘大夫：肚子疼我问了。
谌教授：是你问的啊？位置你没问错吧？他们问的是没有明确的定位疼痛，但左半腹明显，你这写的是右上腹显著性疼痛，阵发性绞痛，所以刚才姜大夫说右上腹疼，到底是哪里疼啊？你们两个都说是阵发性疼痛。别害怕。
刘大夫：是问的。
谌教授：徐大夫你再我帮问问啊，不带暗示的，肚子到底是哪里疼？是老是那么疼啊？还是陈发性加重。还是持续性疼，阵发性加重？还是疼了就缓解？另外是绞疼？胀痛？还是什么疼？放射不放射？好，
张教授：这个病人有腹水、胸水，经过检查还有门静脉血栓，肾脏病可以引起血栓。总体感觉，肾脏病跟门静脉血栓好像不是同步的。病人尿蛋白定量到过10g
谌教授：尿蛋白定量？
刘大夫：在医大是11.28g
张教授：但这个病人的血浆白蛋白不是特别低，肾病综合征高凝引起的血栓，那么门静脉血栓跟肾脏病还是有关系。
谌教授：是有关系还是没关系？
张教授：因为我们前一段时间收过一个病人，多发血栓，肾穿刺是FSGS，有没有这个关系呀？
谌教授：那你认为肾病综合征在前头？
张教授：我认为血栓在前头，肾病综合征在后头。
谌教授：什么地方的血栓？
张教授：这个可以查一查
谌教授：怎么查？
张教授：上网查一下
谌教授：好，杨大夫说说
杨大夫：中年男性，病史比较复杂，医院好几次了。他是飞行员，年体检发现乙肝小三阳，当时有乙肝病*复制，但肝功能正常。年发现糖尿病，2年出现酮症酸中*，3年12月到4年3月出现消化道出血，一直到4年5月尿常规一直正常，肾功能、肌酐清除率正常。期间肝功能正常情况较多，偶尔有升高的时候，6个月前突然出现腹部绞痛，当时查尿蛋白正常，B超发现血栓，静脉打尿激酶10天左右，当时查尿蛋白正常，这过程中出现蛋白尿，而且是大量蛋白尿。蛋白尿在先，皮疹在后。
刘大夫：先有蛋白尿，6-10天后出的皮疹。
杨大夫：皮疹反复2个多月，后来胸水、腹水逐渐明显，1个月前来过1次。当时想来做肾穿，有几个问题，肝功能、肾功能正常，血糖控制还可以，希望做肾穿刺。当时跟他讲，即使做了肾穿刺，可能对治疗帮助不大，病人有顾虑就回去了。回去后，腹水比较重，又过来，还是想做肾穿，明确病理分型，提供治疗方案，症状缓解后，再回去治疗。患者目前腹水较多，暂时不适合做肾穿刺，再一个做了后不一定提供很多的治疗方案。目前糖尿病诊断明确，肾病综合征与糖尿病可能关系不大，但不排除早期糖尿病肾病。第二有没有乙肝相关性肾炎、肝硬化相关肾小球病。第三，紫癜性肾炎。
谌教授：这个病人比较复杂，我不知道其他大夫还有什么意见？陈大夫有什么想说的没有？
医生丙：他是全腹刀绞样疼痛，疼痛第二天打-2缓解4小时，以后缓解时间短了，就开始打杜冷丁，用了20几支杜冷丁。他腹痛之前3-4天，先是有关节痛，腹痛的第三天开始静脉给尿激酶，静脉用尿激酶1个月，腹痛期间1个星期没有排气、排便，当地考虑肠粘连，给予胃肠减压、抗生素。
谌教授：他的腹痛性质包括了3种疼痛。
医生丙：他始终疼。
谌教授：我刚才问了他，有3种疼，一种是始终那么疼，第二种始终那么疼，一阵一阵加重，第三种是疼了缓解，疼了缓解。他刚才说是第几种？
刘大夫：第二种。
医生丙：他的疼痛，从第二天开始就有药物干预了
谌教授：所以这个疼痛不能叫做阵发性绞痛，应该叫持续性疼痛，阵发性加重。他怎么痛？
医生丙：他是全腹痛，左上腹…..
谌教授：因为当地说用-2缓解，我不太知道是不是真的缓解？
医生丙：他打-2第一次就管了4个小时，以后就2个小时，以后再不管用了，就打的杜冷丁。
谌教授：还有什么？
医生丁：第一，蛋白尿从阴性到肾病综合征水平，第二，….第三个，肝硬化性肾小球病，IgA增高可能跟肝硬化有关系，第四，乙肝相关性肾小球病的可能。另外是否有原发性肾小球病。
谌教授：还有没有？
医生戊：乙肝相关性肾病的话，发病有这么快？
谌教授：肾科大夫诊断的过敏性紫癜？医大我太熟了，医院我都去过，而且为什么请肾科？而没请当地的皮科呢？问一当时下皮疹是哪里诊断的，是总院的皮科？还是哪里诊断的？因为这个病人肾脏的问题确实不好解释，现在红细胞是50，基本是满视野。我们自己这不是满视野是吧？噢，我现在先说吧。这个病人乙肝20多年，报的是肝炎后肝硬变，可能肝炎后肝硬变比较合适，中国人的肝硬变，绝大多数都是乙型肝炎合并肝硬变，西方国家大多数都是酒精后肝硬变，包括他的肾脏的改变，所以这个病人有。而且当时切脾以前，脾功还亢进是吧？这个病人门脉情况不太知道吧？在血栓以前，我想人家做这么大一个手术（不会不查）。而且刚才报告说当时怀疑食道下端静脉曲张？
刘大夫：咱们B超提示。
谌教授：他做过什么检查吗？B超把食道静脉都看出来了？哎呀，东西越来越先进了。食道静脉曲张是咱们这看出来的是吧？我再问一次。谁能告诉我什么叫第一肝门处？刘大夫你也没看懂吧？谁能告诉我？我真的不懂。超声超出来的胃底静脉曲张。
医生乙：医大的李主任说皮科没看过。肾科和血液科都看过。
谌教授：好，不太知道，超声波能把胃底静脉曲张都能超出来。这个病人肝硬变应该到了晚期了，脾切除了，是脾肾？还是门腔？
刘大夫：脾肾。
谌教授：另外，血清IgA一直增高，应该和肝硬变有关，我不知道小刘能不能回答出来，为什么肝硬变血中IgA增高吗？
刘大夫：因为血浆免疫球蛋白在肝脏代谢，
谌教授：IgA高，IgG呢？小杨说过。
杨大夫：我忘了。
谌教授：小林记得吗？章教授在当研究生的时候做了这个工作，IgG降解从肾脏排泄，IgA从肝脏代谢。大鼠的肝脏有一个IgG的分泌小体受体，人不是这样，所以肝硬化的肾小球疾病很像IgA肾病，所以荧光出现IgA时要除外三个疾病，它两个代谢途径不一样，所以这个病人IgA增高，就是肝硬化的问题。这个就不说了，大家还有没有什么不同意见？
第二，肝硬化的病人做了脾切除，很容易的并发症就是门静脉血栓，门静脉炎、门静脉血栓。随便翻一翻，医院内科学，消化道部分有没有门静脉血栓，这很容易的。我们年轻时候啊没有这么多的手段，但是肝硬变病人肚子一疼起来呀，上级大夫查房就要查查病人有没有门静脉炎？门静脉血栓？但是我们就没法证实，我年轻的时候，哪有什么多手段啊？所以大家要想一想，肝硬化门脉不通了（怎么去证实）？
我们说血栓形成往往有如下因素：一是血管壁不光滑；第二，血流缓慢，所以脑血栓形成往往是夜里睡觉的时候；第三，血液形成涡流；第四。血液凝固状态增高。所以这个病人肝硬化后门脉不太通畅，血流肯定是慢的，第二就是程大夫说的，脾切除后血小板高的要命，血流缓慢、高凝状态时很容易形成门静脉血栓的。
所以门静脉血栓不是肾脏引起来的，跟肾脏不搭边，而且这个病人当时肾脏也没问题，5月份查肾脏都没问题，这个是肝硬化的结果加脾切的结果。
这种疼痛一般来说，因为我们当时是怀疑，也没证实，往往都是持续性疼，可以阵发性加重，这不是一个肠道痉挛性疼痛，不是一个肾结石，石头一动，从上面下来了，掉下来一嵌顿，绞痛死了，满地滚，过一段时间它又舒张了，嵌顿的那又不太疼了，这个叫阵发性绞痛，肠子也是啊，一进入梗塞区，待肠子又扩张了，又过去一点了，可能又好一点了，这才叫阵发性绞痛。血栓能是阵发性绞痛吗？血栓一般都是持续性疼痛，可以阵发性加重，所以疼痛的性质我为什么要去讲究呢？为什么派徐大夫跑两趟呢？所以我刚才说了，有3种疼痛，你自己判断。第一，老是那么疼，第二，老是那么疼，一阵一阵加重，第三，疼了又缓解了，疼了又缓解了，一阵一阵的。所以这个病人肚子疼痛，说不清楚哪个部位，你比如说，胆绞疼右上腹，胰腺炎左上腹，脾梗塞左上腹，没有那么清楚啊。所以这个病人刚才去问的疼痛性质，我觉得很像，而这么多单位的超声检查都证实，超声以外还有没有办法证实没有？我真是不知道，所以小刘啊，我刚才问你，除了超声以外，还有什么诊断没有啊？你刚才说的CT，实际上你还是没搞懂，和我一样没搞懂。最后可拜托你了啊，刘大夫，门静脉血栓的影像学检查。好，所以这个病人门静脉血栓的诊断应该没什么问题，门静脉血栓除了肚子疼就是腹水，肝硬化的腹水更应该是门脉高压了，它应该是漏出液，今天病人穿刺出来，证实是漏出液。它和很多肠子的动脉血栓栓塞不一样，那是绞窄，血汤样便，我们都看过。下面紧接着就是坏死，常常是鲜血便—动脉。肝静脉堵塞是布加氏综合征，病人严重*疸，最后肝昏迷。门脉呢是腹水征，所以这个病人是门静脉血栓后肚子才大起来的？刘大夫？
刘大夫：对
谌教授：那么紧接着就出现一个问题，这个病人胸水出来了，我再看一下片子好吗？你们刚刚回答我，哪侧为著？双侧胸水右侧为著，还是右侧胸水？你回答我。有报告单吗？
刘大夫：这是他跟我说的。
谌教授：你看到片子吗？
刘大夫：刚拿来
谌教授：右侧胸水太轻了。你信口开河是不行滴，这个病人是右侧胸水。这个病人气管是居中的，我刚开始没有去查，他报告是气管居中，刚才看看片子到也不太偏斜。等待会大家一起查房的时候，咱们一块查一下啊。好了，现在就除外一个问题，右侧胸水和腹水什么关系？两侧胸水不对称，往往不是漏出液，但是某些情况可以出现右侧胸水是漏出液，而无左侧。谁知道？刘大夫能说吗？
刘大夫：肝硬化时膈肌孔往上漏，
谌教授：前提是腹水要很多
刘大夫：食管静脉曲张连着脐静脉
谌教授：非常抱歉，那是海蛇头，肚子鼓个大包，那可不会出现胸水。你说得对，肝硬变四个侧枝循环，第一个，从脐静脉过来了，海蛇头。什么叫海蛇头你自己看去，但那绝对不会出胸水，但是你说肝硬变出右侧胸水，前提是腹水把膈裂孔…..，还有呐？谁知道？肝硬变与门静脉炎、门静脉血栓查了吗？现在就查一下。
医生甲：门静脉高压本身可以出现门静脉血栓
谌教授：对呀，就是这个呀，这个跟肾脏无关。谁解释一下一侧胸水？
刘大夫：心力衰竭，胸膜毛细血管静水压升高，
谌教授：胸膜毛细血管静水压是怎么升高的？哪个心力衰竭可以出胸水？为什么？
谌教授：所以我反复讲单侧的、左侧的胸水漏出液基本是没有的，右侧不管你是肝硬变腹水也罢，你是肾病综合征腹水也罢，满堂的腹水，把膈肌裂孔打开了。所以这个病人是不是腹水过去了？请刘大夫同时查胸水、腹水，看它是不是接近，间接提示同源的，另外的方法，还可以打染料，可是打染料疼的要死，病人打完以后痉挛性疼痛。所以现在一般不做了。这个病人唯一的就是颜色有点不一样，刘大夫你怎么考虑？
程主任：肝淤血造成的
谌教授：肝淤血造成的右侧胸水，那怎么还有个脐静脉的问题？我们今天说的是大量满罐腹水的胸水。现在看比重都是一样，细胞数都差不多，李凡他试验都是阴性，但颜色不一样，那怎么考虑这个问题呀？你们都觉得胸水偏*，肚子里的是白色的，是清亮的，不是白色，否则该是乳糜腹水了，胸水*一点，腹水清亮，其他都是一样，这个怎么考虑的？来，看谁知道？那我想他的胸水从膈过去，胸水存了一段时间了，就陈旧了，颜色发*，我想只能这么解释，我个人认为，胸水腹水是一致的，就除了颜色有点不同。所以这个病人的话为什么抽腹水，可能涉及到肾穿刺，肾穿刺可能是很难做的。
医生乙：胸膜毛细血管静水压升高，心力衰竭、缩窄性心包炎，血容量增加，
谌教授：脐静脉单侧，是右侧。肝淤血，那也是右侧，那也是一种心衰的表现，所以大家记住，右侧可以是单侧漏出液，左侧基本没有。好了，今天我到现在为止分析到第二个问题，肝硬化、脾切后脾门，脾肾静脉吻合术后，这个病人因为有门脉高压，加上脾切后高血小板，造成门静脉血栓，门静脉血栓造成腹水，腹水造成胸水，这个病人涉及到我们肾穿的问题。第三个问题，这个病人的肾脏，这个病人肾穿应该说很困难，有了门静脉血栓他就开始出尿蛋白，完了就来了一个不明不白的过敏性紫癜，现在尿里红细胞还挺多。那么刚才姜大夫提了一个问题，凡是你们要看老一点的书，这一版可能没有，王海燕第一版百分之百，每回写到肾静脉血栓的时候，都要讲肾病综合征…..甚至有个别的动物实验把肾静脉结扎后，可以出大量蛋白尿，但是绝大多数都不是这个结果，所以现在的肾病综合征引起高凝，高凝引起血栓，包括肾静脉血栓，而反过来动物实验把肾静脉结扎，引起肾病综合征的，有个例报道。所以这个病人肝硬变引起门静脉血栓，但是肝硬变没有到晚期，刚刚姜大夫说了，脾静脉血栓都可以，它也是引起引流不畅，所以我不太认为血栓导致肾病综合征，但是谌大夫你看，怎么这么巧啊，门静脉血栓就出蛋白尿啊。第二个说这个病人是紫癜性肾炎，两位主管大夫反复肯定，先有蛋白尿后出的皮疹，如果这点存在那确实是，我们说过敏性紫癜性肾炎，皮疹后4-8周出蛋白尿，少数同时出现，从理论上讲，也可先出现蛋白尿，但我从来没见过。小刘你说这个病人门静脉溶栓的时候，尿里边是蛋白加红细胞吗？
刘大夫：是
谌教授：所以，第三个吧你们说是乙肝病*相关性肾炎，肾病综合征怎么解释？乙肝病*相关膜可不可以出肉眼血尿？在我们编书的时候，JONSON（音译）这个人很年轻啊，现在50岁左右，他认为个别可以出肉眼血尿，可是我在北大一院的时候，总结了50-60例乙肝肾，一例都没有肉眼血尿，但是他这是多数的红细胞，理论上可以非典型膜和系膜病变，镜下血尿可以有。
医生杨：10多年的乙肝大三阳，都没出蛋白尿。
谌教授：是，刚才说出的太快了。按道理说，非典型膜有系膜病变就可以。那要肝硬化肾小球病不是的，那叫肝硬化性肾小球硬化症，这种病人最大的特点是病重，不像IgA肾病那样相当重，临床大多数都相当轻，轻到蛋白尿、血尿，有没有肾病综合征的？有，但很少。就这4个病，要我排很难的。
程主任：这个病人要穿出来IgA肾病呢
谌教授：这个病人IgA肾病有两个可能性，一个是过敏性紫癜性肾炎，一个是肝硬化性肾小球硬化症，但是要是我呢，还需要详细的病史，确实是蛋白尿在前?还是紫癜皮疹在前？在过敏性紫癜肾炎出现大量蛋白尿，肝硬化性肾小球硬化症出现肾病综合征很少的，这两个都不好说，这个病人他那么想积极搞清楚，不做肾穿刺是搞不清楚的。
好吧，第一我说道肝硬化的问题，第二说到门脉的问题，从门脉说道腹水，再说到胸水，第三这个病人肾脏的问题，确实大家分析的都有道理。再问一问皮疹问题，我不是不相信他，这个问题要敲死。
好，最后，下一步怎么办？这个病人胸水、腹水不搞了？至少腹水要相当的减少，否则这个病人做不了肾穿吧，所以要取得病人的理解，他真想做，这一满罐的胸水他趴得动？我没看他腰骶部肿的厉害不厉害？
医生丁：不厉害。
谌教授：一会咱们看看他趴着肾脏腹膜后器官，最厉害的时候，趴着的时候腹水是否在肾脏周围，应该在腹腔里，那万一扎偏了，腹水就会漏，这个病人我觉得首先把胸水抽出去。胸水可以三天抽一次，刘大夫，千万不要把气灌进去了啊，把气灌进去我就哭了。
刘大夫：冯大夫和我俩做的。
谌教授：冯大夫你继续跟他做。这个病人好像没有什么凝血障碍，纤维蛋白原还高。
刘大夫：凝血酶时间18
谌教授：这个病人关键是….你不管穿出哪一个来都困难，这个病人穿出来好像没有什么太大的意义，另外他自己很强烈。当然，最后还有个糖尿病肾病啊，紫癜性肾炎，乙肝病*相关性肾炎，肝硬化性肾小球病，这么多呢，哪个不好说。
患者肾活检回报：膜增生性肾小球肾炎，考虑与过敏性紫癜相关。
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