作者
陆小平
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Naya
阅读信息??
难度：★★★☆☆类型：案例交流字数：7,
患者女性，57岁，身高cm，体重67kg
患者主诉：便秘
5年前开始便秘，便干量少，每天排便费力，常有肛门堵塞感，排不尽，伴腹胀，有时腹痛。5年来一直靠各种导泻或中药排便，常因便秘问题情绪烦躁。
患者于10年前发现糖尿病，由于没有任何不适未服降糖药。近五年担心糖尿病并发症，开始口服降糖药，但是饮食控制不严格，血糖一直未达标。
既往史：
高血压，服降压药治疗5年，偶测血压时高时低；
近4年有高脂血症，间断服降血脂药；
肠镜显示内痔和肠息肉，未做治疗；
2年前发现胃幽门螺杆菌感染，用四联治疗后复查转阴；
有粉尘、花粉及磺胺药过敏史，平时常不明原因出现皮肤荨麻疹。
家族史：
父亲有哮喘和肺心病；母亲、姐姐和哥哥有糖尿病、高血压和高血脂。
生活习惯：
常年办公室坐着工作；喜欢吃肉食，蔬菜较少，不挑食但饮食比较单一；生活和工作无压力；睡眠比较好；每天坚持走1万步。
-01-02检查结果
生化：FBG9.77，FINS11.5，FCPE2.62；PBG11.68，PINS36.9，PCPE6.38，HbAc18.6%；Hcy9.43；UALB11.0
血管超声：颈动脉硬化伴粥样硬化，粥样斑块为等回声伴充盈缺损。
24小时血压监测：共35次，收缩压-mmHg(14次)，舒张压80-90mmHg(10次)，心率90-次/分（9次），其余在正常范围。
肠镜：肠黏膜为黑色变。
治疗方案：控制饮食；药物：二甲双胍0.5mgTID，沙格列汀5mgQD，厄贝沙坦1片QN。
解决便秘问题，我们首先要了解消化道的生理功能，主要有以下三个方面：
1.消化功能（机械化学性）：我们每天吃的碳水化合物、蛋白质和脂肪等大分子物质，先在胃内经蠕动及胃酸和部分消化酶作用形成食糜。
2.吸收功能：食糜被输送到肠道，在小肠经过胆汁、淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶等，将食糜分解为大中小分子物质，小分子物质如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸和甘油，以及无机盐、维生素等，吸收入血液和淋巴液。
3.维持电解质和水的内稳定：经吸收后的食物残渣，对结肠内细菌发酵分解成小分子物质及其中的电解质和水分进一步吸收，保证体内水电解质的平衡，剩余残渣形成粪便输送到直肠，最后排出体外。
消化道平滑肌的生理特性
肠道的生理功能是依赖消化道的平滑肌来完成的。肠道平滑肌有其完整的组织结构和生物电活动特点，即肠道平滑肌的兴奋性、自动节律性、紧张性、伸展性及对理化刺激的敏感性。这些特性都是由消化道平滑肌细胞膜独特的静息电位、慢波和动作电位决定的。
消化道要完成消化和吸收等功能，需要有完整的肠道神经系统来支配：
1、自主神经（交感、副交感）调节消化道活动。
2、内在神经（肌间和黏膜下神经丛）调节腺细胞、内分泌细胞、上皮细胞分泌和局部血流量。
3、通过中枢神经系统条件和非条件反射、肠神经系统反射、肠神经节传出神经介导反射，这些神经反射调节共同完成消化道复杂的功能。
由中枢神经系统调控肠道的神经完成消化道的功能为脑肠轴。
正常排便看似是一个很简单的事情，实际上却有着很复杂的过程，如果某一环节出问题，都会影响排便。
排便的生理过程
人们进餐的食物经食道到胃，在胃内形成初步消化的食糜，进入小肠经胆汁和各种消化酶作用进行消化吸收，剩余的食物残渣进入结肠经细菌进一步消化吸收后形成粪便，粪便促使结肠运动增强，粪便向结肠远端推进，到直肠被充盈时，肛门内括约肌松弛，同时肛门外括约肌收缩。粪便刺激肠壁压力超过阈值时，产生冲动传入盆神经、沿腹下神经传至腰骶部脊髓的初级排便中枢，再上升至丘脑到大脑皮层引起便意。如条件许可，即可发生排便反射，通过传出神经冲动沿盆神经下传，使降结肠、乙状结肠、直肠收缩，耻骨直肠肌和肛门内外括约肌均松弛，两侧提肛肌收缩，盆底肌下降，腹肌和膈肌也协调收缩，腹压增高，最后促进粪便排出体外，完成一次排便活动。
粪便可以反映出肠道的健康情况，肠道健康是身体健康的基础。按粪便形状可以分以下6种：
a)圆滚状（痉挛性便秘）水分低于70%，有肠内病变
b)坚硬状（迟缓性便秘）水分低于70%，有肠内病变
c)香蕉状（情况良好）颜色*，70%-80%，肠道健康
d)半膏状（软便）水分含量高于80%，吸收差
e)泥状（腹泻）水分含量超过80%，营养不良，其他病
f)水状（腹泻）水分含量高于90%，急性感染
便秘的定义
指排便次数减少，或排便不畅、费力、困难，粪便干结且量少。
便秘的病理
便秘病理主要是肠道神经系统或肠道平滑肌发生病变。
肠道的神经系统病变：指直肠壁对引起便意的感觉受损，即传入、传出神经或中枢神经发生了病变，使排便冲动不能正确传达。主要分为：①外源性神经病变，指肠壁以外的神经病变；②内源性神经病变，指肠壁神经病变。
肠道平滑肌病变：多是结缔组织病、内分泌代谢病等一些慢性疾病累及消化道平滑肌引起。
便秘的病因：主要分功能性便秘和器质性便秘。
引起功能性便秘的原因：
1．进食量少、缺乏纤维素、水分不足等
2．工作紧张、生活节奏过快
3．精神因素等打乱正常的排便习惯
4．结肠运动功能紊乱，如肠易激综合征
5．腹肌和盆腔肌肉张力不足，使排便动力不足
6．滥用泻药或药物依赖
引起器质性便秘的原因：
直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛
局部病变致排便无力
结肠完全或不完全梗阻
盆腔或腹腔内肿瘤压迫
全身性疾病使肠肌松弛排便无力。
药物原因
糖尿病与便秘
由于患者长期血糖控制不好，引起植物神经病变，导致肠道平滑肌功能障碍。通过电生理检查可以发现糖尿病患者结肠平滑肌神经肌肉传导功能受损，这是因为钠-钾交换泵最大活性降低，*蕈碱样受体敏感性增加，肾上腺敏感性受体减弱，使肠道平滑肌肌源性活动减少，结肠的传输延迟出现排泄功能紊乱，累及结肠引起便秘。或者是影响到患者的感觉和运动神经，使排便时肛门外括约肌功能出现障碍，自主神经功能异常，无排便的便意。因此，糖尿病患者常见便秘是消化道植物神经功能异常的一种并发症。
便秘的临床分型及症状
急性便秘：由于生活习惯的突然改变，或各种急性肠梗阻等导致。
慢性便秘：多发生在中老年、经产妇（与肠肌、腹肌、盆底肌肉的张力降低有关）、代谢性疾病患者中，多与慢性病有关。
便秘同时还伴随一些临床症状：除了排便困难，还伴有呕吐、腹痛、排便痛，焦虑紧张等，以及原发疾病的临床症状。
便秘患者的问诊要点
便秘发生的时间、大便性状、大便频度、排便量、排便是否费力、有无精神压力、生活饮食习惯；有无腹部和盆腔手术史；服用其他药物（吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等）；是否伴有其他疾病（如代谢病、内分泌病、慢性铅中*等）。
结合患者病史，根据具体情况还需要做检查，如血生化，胃或肠镜，特殊情况还需要做结直肠的功能检查。
结直肠的功能检查：
结肠通过时间测定。意义：①通过时间延缓为慢通过便秘；②排除通道阻滞便秘；③通过时间正常，腹平片标志物已排出体外，仍诉便秘。
直肠肛门测压检查。
肛门括约肌和直肠壁的感觉、肌电记录、直肠排便功能、摄片等。
另外还要调查患者是否有精神抑郁等表现。
便秘的诊断流程
问现病史、过敏史、既往史、家族史；
常规检查；
专科疾病检查：腹平片、腹CT、肠镜、直肠镜。
便秘的治疗原则
器质性便秘首先应针对病因进行治疗。无肠道狭窄，包括功能性便秘应采取保守治疗，原则：增加摄入膳食纤维，培养定时排便习惯，尽量不用导泻药，治疗个性化。
食疗：增加膳食纤维
膳食纤维不被肠道吸收，可刺激结肠动力。含膳食纤维较多的食物：麦麸、水果、蔬菜、燕麦、胶质、玉米、纤维质、大豆、果胶。
如有粪便嵌塞，应先排出粪便，再补充膳食纤维。
如有肠梗阻、巨结肠、直肠神经性便秘，要控制饮食，减少肠内容物，并定期排便，同时进行专科治疗。
养成定期排便的习惯
清肠：用生理盐水灌肠清洁肠道，2次/天，三天后通过检查腹部或腹部平片来确定肠内无嵌塞。
导泻：用矿物油5-15ml/kg/天或乳果糖15-30ml/天，每天1次灌肠，同时要求定时排便，即早餐或晚餐后排便习惯。保持规律排便2-3月，可渐停矿物油或乳糖导泻。
用上述方法，习惯便秘者约70-80%可缓解便秘，如直肠括约肌功能紊乱或是抑郁引起的便秘，这些方法效果差。
治疗便秘的主要药物
容积性泻剂：补充膳食纤维，增加粪便在结肠内的容积，增加排便冲动。
润滑性泻剂：口服或灌肠石蜡油以软化粪便，便于排出。但是这种方法可影响脂溶性维生素在肠道的吸收。
高渗性泻剂：口服乳果糖或山梨醇等不被吸收的糖类，可增加粪便体积，增加排便冲动，引起排便。
盐类泻剂：如口服有镁离子的盐类导泻剂，盐类内的镁离子不被肠壁吸收，引起肠容积增加，促使肠蠕动而导泻。肾功能不良患者慎用。
刺激性泻剂：蓖麻油、蒽醌类在十二指肠被脂肪酶水解后，释放出刺激性蓖麻油酸，引起肠蠕动增加而导泻。但是长期应用可引起结肠黑色病，伴有平滑肌萎缩和肌丛神经破坏，加重便秘。停用后症状可逆。
中药：一些中成药和汤药也有导泻的作用，但不适合长期使用。
小结
在前五年期间，本例患者应用上述各种导泻药物及中药治疗，均是开始有效，但长期应用后无效，曾经出现过结肠黑色病，便秘问题并未得到解决，因此，开始寻求功能医学治疗方案。
功能医学从以下六方面阐述肠道对机体的重要性：
肠道不但对营养物质有消化吸收作用，还有60%的营养物质是在肠道中合成。
肠道组织有配合和帮助营养物质代谢和解*的作用。
肠道是重要的免疫系统，拥有70%的免疫组织和免疫细胞。
肠道是最大的内分泌器官，能产生全身3/4的神经递质。
肠道是重要的排*器官，通过粪便排泄有*物质。
肠道有重要的屏障作用，能阻止*素和细菌进入体内。
消化吸收功能
人体肠道对于轻度加工的食物容易吸收，这对机体有益，而含糖量高或富含多余脂肪的膳食，可导致机体胰岛素抵抗等。
引起消化不良的原因：未充分咀嚼、胃酸及胰酶和胆汁分泌不足、肠道上皮细胞刷状缘受损伤、刷状缘酶不足、胆囊收缩素缺乏等。特别是胃酸低可以影响维生素B6、叶酸、钙、铁吸收，使胃蛋白酶的活化减少，直接影响消化。
胰酶不足：胰腺分泌减退，使胆汁分泌受影响，小肠绒毛微绒毛结构破坏，影响食物消化吸收。
外分泌和内分泌功能
消化道外分泌功能包括：消化道内有多种消化酶和大量消化液，消化液的分泌是受神经和体液调节的。
消化道是最大的内分泌器官：
消化道有40多种内分泌细胞分泌胃肠激素，这些内分泌细胞具有摄取的胺前体和进行脱羧产生肽类或活性胺的能力称为APUD。在机体的神经系统、甲状腺、肾上腺髓质、腺垂体中也有这些细胞。
胃肠激素通过多种分泌方式调节胃肠功能；
胃肠激素有影响消化腺分泌和运动、营养吸收、激素释放、免疫功能的作用。
在消化道有20多种胃肠激素也在脑内存在，这些双重分布肽类物质统称脑-肠肽，比如促胃液素、促胰液素、缩胆囊素、生长抑素、血管活性肠肽等。它们共同调节消化活动、消化腺分泌、代谢、免疫功能、以及摄食活动。
消化道活动受三方面神经支配
受中枢神经控制，即脑-肠轴。消化道神经活动受中枢神经系统控制，精神因素可干扰中枢神经的正常活动。
受自主神经支配，即交感神经致胃肠动力发生变化，迷走神经影响大脑和情绪。
第二大脑，指肠神经系统ENS，它控制肠道的运动、分泌、血流量、营养吸收、免疫、炎症过程。肠神经胶质细胞EGCs，保护肠神经元、维护肠道黏膜完整性、调节肠通透性。
由此可见，中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统的完整性及之间的协调对于肠道功能和动力的调节起重要作用。
胃肠道的四个屏障
在机体能起到屏障作用的器官有皮肤、呼吸道、消化道等。从解剖结构的功能特点去更深入地分析胃肠道，就会发现胃肠道屏障是由四部分组成，由外向内依次是微生物屏障、化学屏障、免疫屏障和机械屏障。一个完整的肠道屏障对于机体正常的生理功能和预防疾病至关重要。
微生物屏障：由肠道内正常微生物群与宿主的微环境（组织、细胞、代谢产物）组成。
微生态失调又称菌群失调，正常微生物按一定比例组合，各菌间相互制约和依存。肠道的微生态系统拥有0多个菌种、其中30-40种细菌占肠道99%。肠道菌宏基因组基因是人基因组基因数量的倍，是控制人体健康的第二基因组。
肠道菌群的功能：为细胞能量、物质交换、信息传递，及对机体的营养状态、生理功能、细菌感染、药物效应、*素反应、免疫反应、肿瘤的发生、衰老过程和应激反应发挥重要作用。
肠道微生态菌群参与机体的代谢过程。帮助合成维生素K和B族及有益的短链脂肪酸；把钠和水排出结肠，起到抗腹泻剂作用；阻止病原体在肠道的定植；减少肠道对氨的吸收，降低肠漏和结肠癌的患病率；对肠黏膜有保护作用，防御病原体增加肠道的屏障作用；帮助调节机体的免疫系统，支持肠道相关淋巴组织的功能活动；刺激上皮细胞分化，肠道微生物和黏液能够形成生物膜，对机体起到重要的屏障作用。
肠道化学屏障：由于肠道黏膜上皮细胞分泌的黏液和消化液以及及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成的化学屏障。
肠道免疫屏障：是由肠道上皮和黏膜固有层中的集合淋巴结、肠系膜淋巴结、小而孤立的淋巴滤泡组成一道防线，这一复杂结构被称为肠道相关淋巴组织(GALT)。肠道约有60%的免疫组织,还有超过80%的免疫球蛋白和浆细胞位于肠道黏膜上。GALT首发反应是诱导局部引起sIgA反应，再诱导全身的防御保护，即产生特异性IgE或IgG抗体反应，形成一道重要的肠道免疫屏障。
肠道机械屏障：小肠绒毛由一层单上皮细胞组成，肠黏膜完整性由紧密连接的上皮细胞结构及细胞间蛋白连接，当肠黏膜绒毛上皮细胞被破坏，细胞骨架变形，细胞间的紧密连接变得疏漏，导致肠道通透性增大，破坏肠道的机械屏障，形成肠漏，使本来被阻止在外的抗原、未消化的蛋白质、*素等有害物质能够通过肠漏进入血循环，导致疾病发生。
引起肠漏的原因：食物过敏或不耐受、炎症、过多饮酒或咖啡、感染、菌群失调、食物中过多的添加剂、过多的非甾体类抗炎药、放化疗、激素、单糖摄入过多、禁食、营养不良、早产等。
图1：肠漏症机制
引起肠道疾病的原因：
不良的饮食习惯、脱水状态、药物的相互作用、感染、*素暴露过多（重金属、霉菌、食物中的*素等）、胃酸和消化酶不足、pH值改变、肠道菌群失衡、肠上皮黏膜受损、肠道通透性增高、肠道神经系统功能失衡。
便秘的原因：
摄入食物过少，纤维素和水分不足致肠内食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；
肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱，是多原因；
肠蠕动受阻、结肠的肌肉和神经活动障碍：如排便活动减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌和膈肌收缩力减弱；
食物敏感或不耐受，导致消化系统的功能紊乱。
食物敏感或食物不耐受
如食物中的蛋白质无法被人体完全消化，以多肽等形式穿过受损的肠道屏障进入血液，被机体的免疫系统当作抗原物质，产生特异性的IgG抗体，抗原抗体结合形成免疫复合物，引起Ⅲ型过敏反应，这些复合物沉积在身体不同部位（肠道、皮肤、肾脏、关节等），刺激人类肥大细胞和嗜碱细胞，导致细胞脱颗粒释放出组胺和花生四烯酸等炎性物质，造成组织炎性反应，使人体各器官或系统出现症状，长时间就会产生各种疾病。
肠道健康的必要条件
正常的咀嚼功能；
使食物充分消化的功能：有适当的消化液、消化酶、生物盐和pH值；
有适当的营养基质、微量元素、植物营养素，帮助维持共生菌的生存、进行免疫调节及肠黏膜的修复和再生；
正常的免疫调节和免疫介导功能：正确区分敌我，对免疫系统有调节、维护、修复功能；
完整的肠上皮黏膜的屏障功能；
肠道微生态菌群平衡状态；
自主神经系统、内分泌系统的平衡状态。
肠道干预的主要靶点
促进肠蠕动（恢复肠功能），帮助肠消化吸收，重建肠道菌群、修复胃肠黏膜，治疗肠道炎症，调节免疫功能等。
功能医学5R疗法
Remove去除过敏原、病原菌，避免肠内*素增加；
Replace补充消化酶及其他肠胃因子，以帮助消化、吸收（例如：胃酸、胆汁、胰脏酶与肠道酶）；
Reinoculate再接种肠道所需益生元“Prebiotics”或益生菌“Probiotics”使肠道生态环境健康平衡；
Repair修复肠道黏膜的完整性（氨基酸、天然药草抗发炎、必需脂肪酸–Ω-3、Ω-6、抗氧化物）；
Rebalance重新建立肠道免疫平衡。
本案例患者食物敏感性的结果显示轻度敏感食物28种，根据患者情况，建议首先排除其28种敏感食物3-4个月，并重新规划早、中、晚食谱，每天需摄入15种食材，四天一轮替。在排除饮食的同时，调整生活方式，建议患者进行合理膳食，多饮水，增加运动，建立良好的排便习惯等。
1、膳食调整：增加纤维素（25g-35g/日）和水分（1.5-2.0L/日）。
2、调整排便习惯：结肠活动在晨起和餐后时最为活跃。
建议患者在晨起和餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，排便每次时间不超过5分钟。
?每天进行主动运动：仰卧起坐、屈膝提臀、腹部拉伸；
?通过练吹气球：排便前练习吹气球，增加腹压促进排便；
?同时经常进行腹部按摩：围绕肚脐顺时针方向按摩，力度适当，可以辅助排便。
每餐饮食分配：蔬菜占每餐总量的1/2份，主食占1/4份，肉类约占1/8份，水果约1/8份。
功能医学干预方案
第1个月处方原则：杀坏菌、排除不耐受食物、修复肠道、支持肝脏代谢，补充酶和维生素等有助食物消化吸收。
效果评价：便秘的症状明显改善，排便基本是一天一次，成型，一月内仅用了4次助排便药。
第2个月处方原则：停抗真菌的西药，继续用植物类的杀坏菌。继续排除不耐受食物，修复肠道，支持肝脏代谢，补充酶和维生素。加甘氨酸螯合镁以增加肠道吸收和耐受性，镁还能支持肌肉松弛和神经系统，有助肠道健康恢复。
效果评价：患者心情和精神好，治疗后便秘的症状完全缓解，排便一天一次，成型，全月没有用导泻药。
第3个月处方原则：停杀坏菌的植物营养素。继续排除不耐受食物，修复肠道，补充不足的酶和维生素以及甘氨酸螯合镁。同时用Amino-D-Tox为肝脏二期解*提供营养支持，加强肝脏代谢，促进排*。
效果评价：临床出现小幅度反复，即有时不能一天排便一次，偶有排便困难，但是没有用助排便药。追查原因是由于患者外出旅游，生活方式被打乱，饮食也疏于调理，并且摄入了敏感食物。
给予方案：强调饮食多样化，继续控制敏感食物，巩固良好的排便习惯，并开始进行肝脏二期排*。
第4个月处方原则：使用肝脏排*包加强肝脏解*I期、II期和III期的营养支持，同时增强肠细胞保护和重金属代谢的支持，以提供抗氧化保护。加用丁酸钠帮助清洁肝胆系统和肠道，降肠道炎症反应利于肠道修复，同时加强免疫调节。
效果评价：患者没有再出现便秘，精神状态和情绪均处于最佳状态。
第5个月处方原则：继续消化酶、维生素的补充，加强肝脏排*和肠道调理。
效果评价：患者无便秘，自觉症状和精神都很好。
第6个月处方原则：继续肠道调理、肝脏排*、免疫支持等治疗方案。
效果评价：经过上述半年的治疗后，患者的精神面貌焕然一新，便秘问题完全解决，病人不再为此焦虑和抑郁。
第7个月停功能医学治疗，至今临床随诊第8个月，没有再发生便秘。
图2：本案例治疗时间线
功能医学帮助恢复健康肠道，主要通过以下方式：去除不耐受食物、食物多样轮换、细嚼慢咽、定时排便、缓解压力、保证睡眠、增加运动、治疗原发病，以综合调整完成恢复生理的过程。
良好的肠道功能是健康的开始，通过改变患者的生活习惯，功能医学调理并修复患者的胃肠道环境，积极治疗原发病，解决了长期困扰患者的便秘问题，直至恢复健康。
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