导读
肠道黏膜营养70%来自肠腔内营养物质，因此适当的肠内营养可以维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道固有菌群的正常生长，防止细菌易位，刺激消化液和消化道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。
《ASPEN/SCCM重症病人营养指南》也更倾向于“以EN（肠内营养）为核心，PN（肠外营养）为补充”和“早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略。对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择EN而非PN（B级）。推荐不能进食重症患者在24～48小时内开始早期肠内营养（B级）。
■喂养不耐受的定义（feedingintoleranceFI）
年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组明确了FI的定义，包括：①发生胃肠道不良反应的症状；②经过72小时肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现20kcal/(kg·d)的能量供给目标；③因临床原因需停止肠内营养。其中胃肠道不良反应症状指呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃残余量（GRV）≥ml/24h。
喂养不耐受的结果将导致患者舒适度下降；反复呕吐增加吸入性肺炎的发生几率；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；严重影响患者的预后，延迟患者获得营养目标的时间。
■肠内营养耐受性分级
临床上，以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标，分为：无任何不耐受的症状出现，耐受性良好；3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受；呕吐、腹泻和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量，任一症状即为不耐受；经改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等；经相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差。
■喂养不耐受的原因
疾病因素：医院危重病人APACHEⅡ评分≥20分；血流动力学不稳定；严重创伤、腹部手术、高血糖等。
腹内压升高：机械通气患者FI的发生率为50.0%～88.9%；外科腹部术后的患者、腹膜炎、腹部疾病及短期内需要大量液体进行复苏的休克患者。
药物因素：阿片类镇痛药可抑制肠蠕动；非甾体抗炎药会造成胃肠道黏膜损伤；儿茶酚胺的使用影响血流动力学；药物的使用浓度。
医源性因素：营养液的成分、喂养速度及总量；肠内营养开始的时间、患者的体位及护理操作；无菌操作的原则。
■喂养不耐受的评估方法
●腹内压（IAP）
IAP的基线水平可预测患者肠内营养耐受情况。当IAP≥20mmHg，FI的发生率可增加2.7倍。当IAP在14mmHg左右时，患者不易发生FI，而IAP在11mmHg左右时，患者则能更好耐受肠内营养。
腹内压监测方法要点总结：
“仰腹松25”：取仰卧位保持腹肌松弛，注入25mlNS；“腋呼末Hg”：以腋中线为“0”点，在呼气末测定，以mmHg为单位记录数据；“注速小50”：液体注入速度应＜50ml/min；“温度74”：液体最佳温度在37℃～40℃。
●胃残余量（GRV）
GRV的监测受患者体位、注射器型号、测量方法和胃管直径等因素的影响；胃内残余量＜ml并且没有其它不耐受的表现时，不应终止肠内营养（B级）。有研究资料显示，GRVml是可接受的胃残余量临界值，即不增加胃肠道并发症的发生，也不影响其临床结局。
●胃肠道症状的观察
以呕吐和腹泻、肠鸣音、大便性状、恶心和腹部不适来评估患者是否存在FI；昏迷、使用镇静或镇痛药物、机械通气和无法沟通的患者，恶心和腹部不适等主观感受不易被医护人员观察到；胃肠道不良反应只能表明患者已经发生了FI，并不能作为预防FI的最佳评估方法。
腹内压监测方法：对40例病人用不同温度生理盐水先后监测膀胱压及观察患者有无发生膀胱痉挛现象。通过导尿管注入50mlNS测量膀胱压最佳温度为37℃～40℃。
■肠内营养耐受性的分级管理
根据中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组的意见，对肠内营养不耐受进行分级管理。
指标一、二：呕吐；腹胀/腹内压升高
①严重度：12小时内发生1次以上呕吐。处理：此时，护士应检查鼻胃管是否在位；减少输注速度的50%；建议应用药物治疗。②严重度：轻度（腹胀或腹内压IAP12～15mmHg）。处理：保持EN输注速度，6小时复评。③严重度：中度（IAP16～25mmHg）。处理：减少输注速度的50％，腹部平片排除肠梗阻；6小时复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药。④严重度：重度（IAP＞25mmHg）。处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻，腹部CT扫描。
指标三：腹泻
Ⅰ度：大便次数＜4次/d，量＜ml，轻微湿软。处理：保持输注速度。Ⅱ度：大便次数4～6次/d，量～ml，大便较湿且不成形。处理：保持输注速度，6小时复查。Ⅲ度：大便次数≥7次/d，量＞ml，稀便或水样便。处理：减少输注速度的50%，通过喂养管给予止泻药物。Ⅳ度：腹泻伴血流动力学改变，危及生命。处理：停止输注EN，药物治疗，24小时复查。
指标四：肠鸣音
肠鸣音＞10次/min；肠鸣音消失，3～5min听不到肠鸣音。处理：停止输注，药物治疗，2小时复查。
指标五：胃残余
通过测量，仅经胃喂养的情况下，胃残余量＞ml/12小时。处理：放置跨幽门喂养管，使用红霉素或胃复安。
指标六：误吸
呼吸道吸出胃内容物。处理：暂时停止EN，纤维支气管镜治疗。
■喂养不耐受的预防和护理
●应用胃肠动力药
指南推荐：对于喂养不耐受的ICU患者，应早期给予胃复安和红霉素等药物治疗。
●优化医疗护理操作技术
速度从慢到快，浓度由低到高，温度在37℃左右，执行严格的无菌操作，保证营养液在24小时内输注完毕。鼻饲的过程中保持床头高度30°～45°，强化口腔护理。每4小时用20～30ml的温水冲洗管道1次，药物不能直接混入营养液中，鼻饲给药前后，至少用15ml的液体冲管。
●改变喂养途径
采用胃肠减压和肠内营养的双重置管策略，减少了患者FI的发生。
●加强培训与研究
护士应严密监测和持续评估患者FI的发生情况，加强相关知识的教育和培训，制定规范的护理操作流程，并就FI的评估方式和预防措施进行深入的研究。
年医院神经内科率先应用盲插法置双腔胃肠营养管，进行肠内营养同时可以行胃肠减压，大大满足了临床治疗的不同需求。
■喂养不耐受的实践指南
为满足患者需求，不管存在或不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即可开始肠内营养；胃或小肠都可作为喂养途径，若病人存在误吸的高风险或胃管喂养不耐受则主张使用小肠喂养的方式进行肠内营养；连续的高胃残余量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；制定肠内营养耐受性分级评分表，将EN耐受性定量化、科学化。
GRV监测需要更加直观、有效的测量方法，而胃肠道症状可能更适合于评估FI的严重程度或等级。IAP与FI存在相关性且测量方式简单方便，可能成为一种新的评估FI的方法，但规范的肠内营养操作和管理是有效预防FI的基础。
来源：现代护理报
-THEEND-
现代护理报
中国护理第一报最权威护理