导语
肠内营养是对患者给予营养支持的重要临床措施，能够保证患者机体运转所需的营养供给。
但肠内营养实施时间可能会出现反流与误吸的情况，这不仅会严重影响肠内营养实施效果，还会在不同程度上增加发生肺部并发症的风险，严重者会出现下呼吸道感染或气道阻塞，甚至窒息而亡。
警惕发生误吸的危险因素
■年龄
随着年龄的增长，人的咽喉部感知觉减退，咽缩肌运动减弱，协调功能不良，吞咽反射降低，防止异物进入气道的反射性动作减弱，本身就容易发生食物误吸。
同时，年龄增长使上食管括约肌压力降低和下食管括约肌松弛，容易引起咽食管反流和胃食管反流，也增加了误吸的可能。
其次，胃肠功能减退、胃肠道蠕动减弱、腹内压升高时即可发生反流而导致误吸。
■疾病
许多给予肠内营养的危重患者会存在多种疾病并存的情况，而以下这些疾病可能会影响患者的吞咽功能引起误吸：
脑血管疾病：
有研究报道，脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，由此引起的误吸是脑卒中的严重并发症。
脑血管疾病患者常伴有反应迟钝、感觉障碍甚至意识障碍，而意识水平下降可能是误吸的首要危险因素。
呼吸系统疾病：
比如慢性喘息型支气管炎患者，呼吸道分泌物多、冷空气、运动、进食等是哮喘发作的诱因，哮喘发作时气道阻力增加以致痉挛，进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸入气管内，就会阻塞呼吸道引起窒息。
与呼吸功能不全有关的慢性阻塞性肺疾病、急慢性呼吸道感染都能引起喘息、咳嗽、多痰，增加误吸风险。
颅脑病变：
比如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、颅内压升高、帕金森病、癫痫等，尤其是重型颅脑损伤患者由于呼吸中枢功能受到影响，常出现中枢性呼吸衰竭，颅内压增高。从而导致呕吐频繁，胃内容物容易误吸入气道，造成严重误吸。
颈胸部手术：
颈部手术，比如喉全部切除术、甲状腺手术等，可以导致喉返神经麻痹，吞咽和咳嗽反射减弱，或喉内肌瘫痪而引起误吸。胸部手术，比如食管癌手术，术后患者胃肠运动能力和排空能力降低，导致食物反流而引起误吸。
其他：
神经肌肉病变，比如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性肌炎、重症肌无力等；胃食管反流、糖尿病性胃轻瘫、胃排空延迟、食管括约肌松弛、食管逆蠕动、环咽肌失弛症、咽食管憩室等；此外，精神心理性疾病也能出现吞咽障碍。
■人工气道和机械通气
由于病情比较严重，部分危重患者会建立人工气道和机械通气。
据报道，20%~70%的长期气管切开患者每48小时至少发生一次误吸。机械通气增加腹内压、气囊充气不足或漏气、参数设置不当以及发生人机对抗也是导致胃内容物反流进而发生误吸的原因。
此外，气管拔管后也容易发生误吸，也就是延迟性误吸，这是会厌反射没有完全恢复、吞咽反射降低导致的。
■鼻饲
由于治疗需要，通常对危重患者留置胃管进行胃肠减压或通过胃管鼻饲给予营养支持和药物治疗。
而患者咽部受到管腔的长期刺激，环状括约肌受到不同程度的损伤和发生功能障碍，特别容易引起反流，而且咽部受到刺激能影响食管下括约肌关闭，增加了反流误吸的可能。
此外，在鼻饲过程中，误吸还与这些因素有关：
体位：
连续仰卧位或平卧位都是增加反流误吸入呼吸道的重要因素。鼻饲时如果没有摇高患者的床头，营养液将沿着食管或气管食管瘘反流到气管、支气管，引起呛咳。
胃管置入长度：
胃管置入越短，患者越容易发生误吸。翻身、行胸部物理治疗时，牵拉管路、营养管固定不牢使其脱落或患者受激惹时自行将其拔出等都可能造成胃管移位，增加误吸风险。
胃管管径：
有研究发现，胃管管直径越粗，对食管下括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会也会相应增加。
液体输注的速度和容量：
输注量和速度明显影响胃内压力，输注过快、量过多会使胃内的压力升高过快，刺激迷走神经和交感神经末梢，产生恶心、呕吐，导致胃内容物反流出现呕吐导致误吸。
胃残余量：
胃肠功能障碍使胃排空延迟、胃内残余量增多，进而使胃内压力升高，增加了胃内容物反流入食管造成误吸的风险。有研究表明，胃残留量＜ml时误吸率为20%~26%，胃残留量＞ml时误吸率则高达25%~40%。
■药物
某些药物的使用能导致误吸的发生，比如茶碱类、钙通道阻滞剂、多巴胺和甲磺酸酚妥拉明等都能使平滑肌松弛，从而促使误吸的发生。
■操作不当
医护人员在救治过程中采取的操作，比如纤支镜检查、胃镜检查、吸痰和翻身拍背等，如果操作手法粗暴或时机不恰当势必会增加反流误吸的风险。
肠内营养期间，如何预防患者出现误吸？
1、调整好营养液的「三度」
即浓度、温度及输注速度。
浓度：营养液浓度太低，会导致胃肠道水肿和低蛋白血症，引起腹泻。
温度：营养液的温度应恒定，可以采用加温装置将温度维持在37~38℃为宜。
速度：使用肠内营养泵控制速度，从慢到快，鼻饲总量从少到多，循序渐进，让患者逐步适应。在开始实施的1-2天内，每日总量控制在ml左右。最初以30-50ml/h速度滴注，以后逐渐加快。
2、采取合适的体位
对于没有禁忌的患者，输注过程中保持头部抬高30-45°是比较安全的体位，选择合适的喂养管和合适置管深度。鼻饲时，注意选择内径小、柔韧性好的鼻胃肠管置入胃内延伸7-10cm，使胃管前端在胃体部或幽门部。
3、严密监测胃残留量
每4小时抽吸1次残留量，如果胃潴留量ml，可以维持原速度；如果≤ml则需要加快输注速度20mlml则暂停输注或减缓输注速度。
4、妥善固定
防止呕吐、咳嗽、吸痰导致胃管移位，鼻饲前应验证胃管位置是否正确。
5、鼻饲前吸尽气管内的痰液
鼻饲后30分钟内不能翻身、吸痰，这样能避免患者因呛咳引起胃内容物反流。
6、每次鼻饲前必须监测气囊压力
保持在25~30cmH2O，因为压力过高会压迫气道黏膜导致损伤、甚至坏死，过低会导致潮气量不足、误吸等。
参考文献：余晓,田刻平,叶青.ICU患者误吸的危险因素分析及评估[J].中华危重症医学杂志(电子版),,8(4):-.
来源：白球鹰医学苑推荐阅读
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