北大84级校友的“拔丝学堂”第41期，邀请来美国芝加哥大学的谢涛教授主讲“老年人常见运动障碍的症状、疾病及治疗”。谢教授是芝加哥大学神经内科，运动障碍诊疗中心主任，深度脑刺激项目主任，专长是诊断和治疗运动障碍，特别是帕金森病和相关的老年疾病。
本文的文字录入和校对由北大84级校友蒋文、唐峋、肖灵、郭京华、徐媛、方红、赵振平、罗金环完成，庄晓曦总校对。北大84级校友唐虹制作了音频。
大家好！感谢晓曦给我这个机会，能够在这里与大家分享。我们今天讲的是老年人运动障碍的症状、疾病和治疗。这个题目比较大，但是我想主要讲一些常见的症状和疾病，以及治疗。主要是集中在震颤和帕金森病，和帕金森综合症，主要是讲运动障碍症状，经典治疗，和最新的一些治疗的进展，以及这些治疗和进展的局限性。一、症状的科普1、抖动或震颤
老年人运动障碍症状有很多，最常见的，就是手的抖动或震颤。震颤一般是很规律的，很节律的，它的位置，最最常见的是在手上，是手的震颤。有些人呢，如果你留意一下，他可能也有头的摆动，就是头的震颤。有些人讲话的声音也可能会有震颤。有些人呢，他的嘴唇或者他的下鄂都会有震颤，有些人甚至眉毛也会跳动。震颤在哪里出现，我们就叫哪个位置的震颤。有的人坐在那里时，他的脚也会有震颤。
一般震颤是不自主性的，就是老年人或者病人自己不能完全控制。
震颤大致分几种，最常见的是静止性的震颤，就是人坐在那里，手放在桌上或者膝盖上，这个时候你可以看到不自主的规律性的摆动，通常最常见的我们叫做搓丸一样的摆动，就是最常见的帕金森病的症状。
也有其它的震颤，比如说有一种震颤，发生在运动时用手的时候。比如说，他在拨电话的时候，他的手震得特别厉害。或者他拿一个水杯要喝水的时候，晃动特别厉害，严重的时候，水都会倒出来。有些人甚至都很难去拿筷子或者刀叉。我也有病人拿刀叉吃饭的时候，刀叉都可以刺破他的嘴唇，因为他这个动作的震颤太大了，很难去控制。
还有一种震颤，是介乎两者之间。他坐在那里的时候没有，但是他手伸出来维持一个姿势的时候，你会看到他的震颤就出来了。这个我们叫做位置性的震颤。
除了这三种常见震颤以外，还有其它的原因可以引起震颤。震颤也可能是静止性震颤、位置性震颤、和动作性震颤的一个综合，通常是药物引起的。比如说有一些心脏病药，比如像乙胺碘肤酮（胺碘酮），或者一些抗癫痫的药，有一些呼吸道扩张药，比如说哮喘的病人，经常用的雾化吸入的药物，甚至有一些镇吐药，抗肿瘤药，抗精神病药，甚至有一些抗抑郁药，还有一些激素类的，像糖皮质激素，或者是甲状腺素，这些药都有可能引起震颤。另外酒精过度也会引起手部的颤抖，还有一些麻醉镇痛药及抗生素也可以引起手部的震颤。,
正常人也可以有手部的震颤，比如说在紧张焦虑的情形下，或者是精神亢奋的情形下，都会有一些震颤。这种震颤一般幅度很小，就是很轻微的细颤，频率很高，通常出现的时候是在手伸出来的时候，或者用手去做动作时，比如说拿水、打电话等等。
另外有些类似震颤，但抖动稍微有点不规则，或者有点抽动的症状，或者有点舞蹈症状。它可以出现在缺血缺氧的脑病或血糖过高或过低时产生，有些在肝肾功能受到损伤的时候也可能出现。
2、僵直或僵硬除了手部的或者是身体其它部位的抖动和震颤以外，老年人通常也经常会觉得整个身体非常地僵硬。僵硬可以表现在脖子僵硬，或者是肩部僵硬，或者是手部手腕动作不灵活。或者觉得走路的时候，髋关节部位特别地紧张，或者觉得膝盖不能弯曲自如，走路的时候比较僵直，直挺挺。颈部和腰间有的时候也觉得僵直和酸痛，这些都是非常常见的症状和位置。
原因最常见的当然就是帕金森病，或者帕金森综合症。有一些可能是中风的后遗症。
有一些可能是因为颈部关节的退行性病变，比如说是颈髓的退行性病变，颈髓的肥大压迫颈髓神经和神经根部，可以导致僵直的症状，也可以导致疼痛。
同样的情况可以发生在腰部，腰椎间盘的肥大引起腰部的狭窄，和压迫腰部的腰髓和腰神经，会导致僵直或者导致疼痛。
另外可能是局部的，关节方面的，比如说关节炎，肩周炎，类风湿关节炎等等。一般随着年龄的增长，这种发病的可能性就越来越大，主要是因为长期运用了以后导致局部的磨损。
3、运动迟缓另外有一个症状，就是运动迟缓。老年人总是做什么事情都很慢，这个慢不仅是运动的速度很慢，做事情很慢，走路慢，写字也慢，讲话也慢。另外走路的时候动作的幅度也小，比如说手部的摆动不像年轻人那么有规律，幅度那么大，走路的时候步幅也比较小，而且缺乏节律性。年轻人走路，可能你会觉得他的脚步很有弹性，很有节律。老年人呢，可能走走停停，一会儿快，一会儿慢，或者一会儿步子大，一会儿不步子小。总体来说，运动是比较缓慢的。4、失平衡更严重的一个症状就是失平衡，失平衡是比较笼统的一个症状，很多原因可以导致失平衡。最常见的当然就是无力，无力可以是中风的后遗症，可以是肌肉神经的疾病，也可以是因为颈髓和腰髓的压迫，也可能是以前的外伤等等。另外就是周围神经病，或者是脚肿，或者是长期饮酒以后导致的神经功能的障碍，导致的感觉的缺失。感觉缺失就会导致平衡功能的障碍，因为平衡是依赖于你的脚和地面接触时那种本体感觉，如果因为脚肿导致这种本体感觉缺失的话，那么病人就会感觉有走路不稳。所以从这个意义上讲，比如说有些人有心脏病，心脏病会导致水肿，或者有一些肺部的疾病导致脚肿，也会有失平衡的感觉。当然另外有一大类导致失平衡的，那就是帕金森综合症。另外就是小脑的疾病，小脑共济失调。小脑疾病可以是各种各样原因引起的，中风或者长期饮酒，有些是药物副作用等等。另外，肌张力的不正常，通常是肌张力增高，肌张力增高常见的有帕金森综合症，或中风后遗症，或者脊髓的压迫，或者运动神经元疾病，比如像肌萎缩侧索硬化，国内叫渐冻症，也可以导致肌张力增高，这个时候会觉得很难协调，就是病。还有内耳前庭功能的障碍，比如像美尼尔氏症，会有耳鸣、眩晕、呕吐、恶心等等，它一般是周期性发的，所以很容易鉴别。另外就是体位性低血压，就是在站起来的时候，血压掉的幅度超过正常人的幅度，这时候他就会有头晕目眩，或者是站立不稳，这种也是失平衡。当然我们今天主要讲的，是跟帕金森病有关的失平衡。5、其它症状有一些是步态的障碍，比如说，有些人觉得是走路的时候是拖着步态的，这种多见于帕金森病。有一些人很像走剪刀步一样的，就是两个脚是交叉的走的，这种通常是中风后遗症。另外有一种叫冻结步态，就是病人觉得走路的时候，脚像粘在地上一样，很难提起来。这个时候因为有走的动作，所以身体的上半身已经往前了，但是脚很难跟上，结果就往前摔跤了，这就是步态引起的平衡障碍。二、疾病与治疗刚才我们讲的基本上是一些症状，但是我们更关心的是疾病。1、帕金森病疾病常见的就是帕金森病，它是第二大的老年性疾病。第一大病就是老年性痴呆（Alzheimer’s)。帕金森病目前在美国大概有一百万人左右，在全世界至少八百万人左右。它的发病率，在每个地方不一样。60岁以上，在美国的数据大概是在1%-2%左右。帕金森病是疾病的一个整体，它主要是因为中脑有一个特殊的地方，有一群细胞，这种细胞，叫做黑质细胞。这种细胞主要产生的是多巴胺。多巴胺主要对运动是非常重要的。它是一种神经递质。这种细胞逐渐逐渐变性死亡，变性死亡以后，导致多巴胺神经的递质缺失。缺失是在这个神经细胞投射的远端，有一个地方叫纹状体。纹状体这个位置多巴胺细胞的神经递质的缺失，引起了运动的障碍，就是帕金森的症状。这种症状主要是运动迟缓。运动迟缓本身，还不能称之为帕金森病或帕金森综合症，因为，老年人运动或多或少有些迟缓，必须加上一些其他的更加特异的症状。最特异的症状，叫静止性的震颤，就是我刚才讲的：手放在那里不动的时候，可以产生一种节律性的、不自主性的摆动。这种摆动叫静止性震颤。或者可以有其他僵硬的症状，就是刚才讲到的。另外，可以有步态的或者平衡的症状，以及一些非运动症状。1）为什么会发生这种病呢？主要是有一种蛋白的异常的变形和集聚。这个蛋白叫α-synuclein，它积聚在多巴胺神经元的泡浆里边，破坏了细胞的功能，导致细胞最后慢慢地坏死。这个原因有一些是由于基因突变（mutation）造成的。有一些在动物实验身上，可以看到环境的一些*素也可以起作用。目前认为，这个疾病最初的病理变化是由基因和环境共同作用的结果。目前，基因发生只能解释大概10%左右的病人。90%的病人没有找到明确的基因。当然，可能是很多基因，我们现在还没有找到。所以，通常大家都认为是一个共同作用的结果——基因和环境。环境是什么呢？最早的时候，是刚才讲的一些*素，有一些特别，比如MPTP，是一种麻醉药合成中的副产品，在动物实验身上，包括在猴子身上可以造成帕金森病的模型。另外，也是在实验室里，它们（包括杀虫剂）可以在细胞培养和动物模型上造成帕金森综合症和一些病理的变化。但是，由于大部分的人本身并没有接触过这种*物，所以，环境本身究竟起多大的作用，现在还是不清楚，只是笼统讲基因和环境共同作用。2）怎么治疗帕金森病？第一个，就是运动和理疗。运动几乎对什么样的病都是有帮助的，尤其是对帕金森病的运动。什么样的运动比较好呢？是慢运动，打太极拳？还是做瑜伽？还是健身，像健身房的举重这一类，还是其它的，比如说跳舞？运动的原则就是要安全，无损害。为什么呢？因为帕金森病本身就有平衡障碍，而且肌肉又比较僵直，所以，如果像负重这样的运动，很容易造成损伤。所以，像跳舞、瑜伽这一类运动，是舒展性的，可能对他们更加合适。但是，也有人做过研究，发现比较激烈一点的运动，就是能够使你出汗，使你心跳加快的这一类运动，对改善运动症状效果似乎更佳。所以，运动总是提倡的，不管在哪一个阶段，哪一个疾病治疗期的帕金森病，我们都认为要鼓励病人尽量参与运动，当然，是在安全的情况下。除了运动以外，很大一部分病人都需要依赖药物治疗。药物总体来说有四大类。第一类，是补充多巴胺的缺失。因为本身这个病的造成，是因为多巴胺细胞的死亡导致多巴胺神经递质的缺失，那么，我们应该给他补充多巴胺。但多巴胺本身，不能通过血脑屏障，所以，我们只能补充多巴胺的前体，左旋多巴，通常是口服。口服以后，它可以穿过血脑屏障，在脑子里转换成多巴胺。多巴胺治疗，实际上在帕金森病人当中是最有效、最强的一种药物。现在，多巴本身有很多的派生物，比如说有些是速效的，有些是长效的。但它本身最终的主要是多巴。你看到的多巴实际上是复合物，一般是多巴加另外一个药物的合并。另外一个药物主要是减少左旋多巴在外周被其他的代谢和减少副作用，所以，通常是一个复合物。第二类药物，是直接刺激多巴胺的受体。突触前膜的多巴胺最终也是释放以后，经过突触间隙以后结合在突触后膜的多巴胺受体而产生作用的，所以，我们也可以直接给药。药物直接刺激突触后膜的多巴胺受体，这也是一大类药。第三类药物是抑制多巴胺降解的药物。多巴胺主要由两个酶降解，一个是COMT，是儿茶酚胺氧位甲基移位酶。还有一个是MAOB，它是单胺氧化酶，多巴胺的降解可以先从MAOB降解，然后COMT降解，或者先开始COMT降解，然后MAOB降解。所以，如果把这两个药物抑制以后，多巴胺浓度和水平在脑当中可以相对持续时间长一点，或者高一点，这样也是一个治疗方法。当然，这种治疗方法的作用不是特别强。第四类药物是控制其他的递质系统，像胆碱能系统。因为通过抑制胆碱能系统可以提升多巴胺系统的作用。但有一个问题，就是抗胆碱的药物通常都会有些副作用。讲到副作用，是不是其他的药没有副作用呢？多巴胺药物其实都会有不同程度的副作用，主要的副作用是像幻觉或者是胃肠道的。它的副作用，首先因为所有药都是通过胃肠，会有胃肠道的副作用，主要是恶心。但副作用一般在几天或者一两个礼拜以内，很多人都会消失的。另外，多巴胺可以产生幻觉；但绝大部分人是没有的。老年人、年纪很大的人，或者是有认知功能障碍的人，更加容易会有幻觉或者认知障碍这种副作用。另外，有些人血压也会往下掉。但总体上，这种副作用通常是年纪大的人或者是晚期的帕金森病人更容易有。如果说哪一类药物的副作用特别大，那就是多巴胺受体的激动剂。这一类药物最容易产生幻觉这种副作用。另外，它可以有一些冲动性的症状。它还可以有睡眠发作，比如说，有些人开车的时候会一下子发作性地睡眠，这样的症状，会造成危险，发生车祸等等。但是好在发生率很低。每次病人在吃这个药的时候，你要注意一下。另外，有些人吃了这个药以后，胃口特别好，食欲特别好，有些人吃过这个药以后，性欲特别强。这种需要留心。除了药物治疗，有些病人在一定时候、特别在病情逐步进展的时候也可以考虑手术治疗。为什么呢？他的自然的病程是怎么样的呢？刚开始的时候，很多病人首先发现比如说手的震颤。手的震颤见于70%的病人，有30%的病人没有手的震颤，他可能有其他的强直或者缓慢的动作为初发的表现症状。一般这个时候，就是最初的几年，你给他上药的时候，他的反应都比较好。最初的五年，我们都叫它蜜月期。因为什么呢？病人有很好的疗效，而且没有什么副作用。但是五年过了以后，五到七年的时候，有些病人就会慢慢会出现一些症状的波动。就是药物起作用的时间越来越短。比如刚开始的时候，药可以管六到八个小时，慢慢地，随着疾病的发展，可以管四五个小时；再慢慢发展，可能管三四个小时。而且，这个时候，药物的效果也稍微减退一点。你为了维持一个比较长的作用时间，可以把剂量加大。但剂量加大的时候，病人可能会产生异动症。异动症就是一种不自主的身体的摆动，摆动可以在手上，也可以在脖子上，也可以在身躯、脚上，就是那种摇晃的动作。这种动作是不自主性的，病人自己是无法控制的。最初的时候，你还是可以通过调节药物来控制这种症状，比如说药物，每次吃了药以后有效期越来越短，比如说四个小时，那你可以用缓释剂。缓释剂使药物慢慢地释放，这样，你可以从四小时延长到五小时。缓释剂延长的时间也是有限的，不是说可以延长很多，通常它延长25%差不多。也就是说，本来是每四个小时吃一次药的，现在可以每五个小时吃一次药。但是，过了一两年以后，药物的时间又变得越来越短了。为什么会这样呢？是因为本身躯体对药有一个适应性，另外，病人本身的胃肠系统会有些症状，比如说便秘等。便秘会影响药物的移动。药物通常是在小肠吸收的。便秘以后，使得整个肠道的蠕动很慢，吃了药以后，药可能吸收的不规则，通过好长时间才能够吸收，有些人甚至觉得吃了药以后这个药不起作用。这是为什么呢？因为便秘，药不能有效的到小肠下面的位置来吸收，这样，病人感觉吃药的效果没有以前好。另外，体内各种代谢酶也会相应地因为长期治疗作用也会做出一些改变，中枢的多巴胺受体也会有相应的变化。最终的结果呢，就是说一般在七到十年左右时间，这个病人会出现一些运动症状的波动和异动症，而且这个症状越来越明显。同时，就我们刚才讲的症状主要是核心症状，比如动作迟缓啦、静止性震荡啦、僵硬啦。随着疾病的慢慢的进展，有一些中轴症状也出来了。中轴症状主要是表现为是吞咽困难、平衡功能的障碍和步态的障碍，就像我刚才讲的，像一种冻结步态、走路转身或者起步，或者快要接近到那个椅子的目标的时候，病人的脚就不能动了，这个脚好像黏在地上一样。这个时候，他的身体由于向前动的这种倾向，已经往前倾斜了，但是脚跟不上，最终他就往前摔倒。同时，这个疾病的发展，它的平衡功能也是慢慢受到障碍。另外，声音也是变得低的而且不清楚。而且，这种中轴症状，通常对目前的多巴胺治疗的没有什么效果，或者是很有限的效果，或者刚开始几年稍微有点效果，随着疾病的进展呢，慢慢就是没有效果。而这个症状最后、最最有害的症状就是中轴症状，因为病人最终就是死于吞咽功能造成的吸入性肺炎。另外也可能是由于是平衡功能导致的失平衡和摔跤，或者摔跤以后导致的并发症，比如骨折，脑出血等。所以中轴症状是一个最最难对付的症状。七年、十年以后，我们应该怎么治疗这个病人。对运动症状的波动或者是异动症，我们有手术治疗，叫做深部脑刺激。深部脑刺激就是把电极放到深部的某个位置去刺激某个位置的核团，主要是丘脑底核和苍白球的内侧核，都在脑子深部。电极很小很小，像针那么细。通常是两侧的。但是如果病人是单侧症状为主，也可以先刺激单侧。因为症状是对侧控制的，所以你左边的手比如说有很震颤，那么这个点呢，应该放在右边的脑子。对这个症状的波动，为什么会有效呢？是因为深部脑刺激能够改善运动迟缓、改善震颤和改善僵持的症状。当这个药物吃了以后，不管什么原因，这个药物没有作用或者这个药物慢慢效果减退，由于有深部脑刺激在那里，所以症状不至于那么差，相当于有另外一个治疗方法加上你的药物治疗，这样可以改善病人的症状。除此以外，深部脑刺激对异动症就特别有效，所以这里就讲深部脑刺激的治疗指症包括症状波动、异动症，还有药物难治性的震颤。对药物难治性的震颤，深部脑刺激效果特别好。深部脑刺激治疗效果最好的一个是震颤，另一个就是异动症。运动症状、僵硬、核心症状都有一定的效果。但是深部脑刺激对中轴症状没有太大的效果，或者最初两年有效果，但随着疾病的进展，慢慢没有什么效果。中轴症状就是我们刚才讲的吞咽、平衡、声音等等。对这种中轴症状，我们该怎么治疗呢？主要是支持对症理疗，吞咽、声音的治疗比如鼓励病人讲话的时候声音响，这样他就养成一个习惯，会改善声音的。步态和平衡主要还是通过理疗，就是鼓励病人把脚抬起来，然后走路的时候要集中，因为病人他很难同时做两件事情。比如他在走路的时候，如果你喊他的名字，他一回头或者一转身，或者他那个一转念，这个时候他就很容易摔跤，所以他必须非常的专心。同时，你可以另外用柱拐杖啦、或者就是像步行器啦等等，都是有帮助的。另外，我们也可以用置管，现在某些地方或者是中国可能也有，就是用那个管子插到那个胃跟小肠的交接部的位置。这样就可以把多巴胺的药物，直接通过管子进到小肠里。它避免了药物的这个浓度的波动，避免了那个异动症。因为异动症，有的时候是很大部分原因是由于这个药物的浓度的波动造成的。就是你刚刚吃药的时候，一下子这个药物的浓度升得很高，他就异动症。过一会儿这个药物的浓度一下下来了，那这个病人就不会动了。它会有症状的波动。通过这个直接把多巴胺通过这个管子弄到小肠后，可以不经过这个胃肠，这样的话呢，可以避免很多食物的影响。或者是很多胃肠功能障碍的病人，他这样的话，就可以得到一个持续的平稳的药物的补给，这样他运动波动和异动症都会得到很好的控制。当然经肠置管这种给药方法，是有它的局限性。因为第一，它也不方便，你要挂个袋子在那里，第二就是像那个药物难治性的震颤，它没法治疗。因为在只有对那个脑部一定位置的电刺激才会控制。当然好处在哪里呢？有些病人，比如说由于年纪大了，由于怕脑部手术啊等等的，他可以有多一个选择。3）非运动症状那么刚才我讲的主要是运动症状。我顺便提一下非运动症状，非运动症状当然不是今天要讲的主要症状，但是会影响病人的症状。大致大家都知道非运动症状就是像那个认知功能的障碍，通常这个出现比较晚。像痴呆这类症状呢，一般七到十年以后才出现。有研究做过，十年以后，大概有百分之七十、七十五左右的病人可以有明显的认知功能的障碍，那么当然有一些，可以有轻微的认知功能障碍。另外就是可以有精神症状，比如说抑郁症啊、焦虑症啊，这是很常见的。在疾病的晚期，再加上药物作用的情况下呢，病人也可能会出现幻觉。还有病人可能会有一些植物神经的症状，比如说是排尿困难啦，排尿不畅了，尿失禁啦，或者是直立性低血压啦（站起来的时候血压会往下掉），导致头晕或者摔跤。当然更常见的就是便秘。实际上在疾病的早期，或者在运动症状出现以前都会有。可能会有些病人会觉得嗅觉的丧失。嗅觉丧失也是比较早的，可能在疾病的早期就会有。还有快动眼的睡眠功能障碍，就是在深睡眠的时候病人可以有一些剧烈的动作，很多是病人在梦中动作的外部的表现，这实际上也可以在发病很多年以前就出现。你可能要问，为什么会有这种症状呢？为什么很早的时候就会有一些便秘啊、嗅觉的丧失啊、或者睡眠的这种障碍呢？现在越来越越多的证据支持，这个疾病最早的时候可以出现在肠道里边。有研究表明，这个病理的变化就是这种蛋白的聚结在神经元当中。脑子当中出现以前，在肠道的多巴胺神经当中已经有这种表现，现在大部分都认为这样就是这种病理变化，是慢慢往上移到脑子。但是究竟是怎么样移到脑子不是很清楚，但是很多人认为它可能是通过那个迷走神经这个通路上。北欧国家做过一个研究，他们调查有一些早年胃切除的病人，有些胃切除原因是因为像胃溃疡，胃酸过多造成的胃溃疡。有一个手术就是把迷走神经去掉的。很多年以后随访，发现这个病人，他得帕金森氏病的概率变小了。所以认为这个是通过迷走神经走的。迷走神经是有一个核团是在那个脑干的下面，所以这个位置应该是首先会受到影响。帕金森我刚才讲的这个脑细胞，主要是中脑，在到达中脑以前下面脑干已经受到影响了。这部分脑干影响的周边区域，也是控制嗅觉和睡眠，这就是讲为什么这种症状可以很早就出现了。非运动症状怎么治疗呢？基本上就是对症治疗了。就是像便秘的人，可以有很多通便的药，或者是多吃水果、多吃纤维食物、加强运动等等。抑郁或者焦虑的人，我们有很多的抗抑郁药物和抗焦虑药物都可以用。有认知功能的药呢，现在我们用那个抗老年痴呆的药物，主要是两大类了，一类是胆碱酯酶的抑制剂，另外一类主要是有一个叫NMDA受体的拮抗剂，主要是抑制那个谷氨酸NMDA受体通路的功能的。主要是这么两大类药物，这两类药物是治疗阿尔茨海默病的老年痴呆。但是我们通常都用于治疗帕金森病的认知功能的障碍。其他的，比如说是直立性低血压就用升压药，有很多升压药可以供选择。严重的认知功能障碍、严重的神经障碍、和其他的精神症状或幻觉一般在晚期情况下出现。是疾病的发展和药物副作用叠加的结果。我们刚才主要是讲了帕金森氏病的临床表现，它的药物治疗手术治疗、运动治疗和支持对症治疗，也顺便提了一下非运动症状，它的表现和治疗。我们刚才提到了两个不同的运动症状群，一个就是核心症状群，就是运动迟缓，叫静止性震颤和肌强直，另外一个是中轴的症状，像步态障碍、平衡障碍、吞咽困难和声音的影响。为什么说不同，因为这两类症状一类是核心症状，对药物有反应，中轴症状对药物没什么反应，或者是反应不好。手术也是这样，手术对核心症状比较好，对中轴效果也不好。主要原因是在于核心症状主要以多巴胺系统受损为主（震颤有时例外），而中轴症状以非多巴胺系统为主，但目前大部分治疗都是针对多巴胺系统的。帕金森综合症
那么我们刚才讲了帕金森病，现在我们来讲更大一点范围的疾病，就是帕金森综合症。帕金森综合症，就是说它的表现类似帕金森氏病，但是有不同的病因，对多巴胺的药物通常反应不佳，而且也没什么手术指征。帕金森氏综合症有帕金森氏病的核心症状，运动迟缓或者震颤，或者肌强直，但是他的震颤就不一定是静止性的震颤，就像我刚才讲的静止性的，但是也可以是位置性的，或者是动作性的，还可以是各种震颤的叠加。那么有一些甚至可能有那种跳动性的。那么除此以外呢，它也有那个平衡的障碍，而且平衡的障碍比较突出。最最重要的是，它们对药物的反应不佳。那么其他的帕金森的综合症呢，它有各种各样的原因，有些也是多巴胺的，但是除了影响突触前膜的多巴胺以外，可以影响突触后膜的多巴胺的受体，另外有些根本就不是多巴胺的，比如说像那种TAU蛋白的，它可以影响各个不同的位置，除了那个黑质纹状体多巴胺族以外，还可以影响其他的。而且它的病理呢，也并不一定就是像前面所说的，像α-synuclein病理，它可以是TAU蛋白的病理，不同的蛋白质，不同的病理。那么帕金森综合症有哪些分类呢？最常见的一类呢就是血管性的，尤其是现在，生存期长了，就是人口老龄化，整个社会生活质量好了，那么人也长寿了，高寿了，那么同时由于生活质量好多了，代谢病也慢慢地多了，高血压、高血脂啊，糖尿病啊。当然了，可能很多时候精神的压力也大了，所以心脏病啊，这种中风的心血管的危险因素呢，现在实际上比例是越来越高。那么这样呢，有些人可能会有一些中风，或者有些人呢，他没有临床中风症状，但是他如果做一下磁共振，就可以看到有很多的小血管的损伤。由于这种小血管的损伤，损伤脑组织，那么有些脑组织重要的位置，比如说是多巴胺的神经或者神经纤维经过的位置，就会引起损伤，以后它就会引起类似于帕金森氏病这样的症状，那么我们叫它帕金森综合症。但是临床上呢，它这个表现还是稍微有点不一样，就是如果撇开你的病因不讲，从症状上讲呢，这个血管性的帕金森综合症主要是以下肢为主，主要是走路。走路困难的表现是什么呢？他的步距特别宽，走路不稳，而且他的脚步像黏在地上一样，不大提得起来，那么这样他很容易绊脚，很容易摔跤。另外他的平衡也不好，很早就会有平衡障碍。另外它还可以有其它的神经系统缺失，比如说一侧肢体的软弱无力或者是感觉系统的损伤。这是为什么呢？是因为血管性的损伤可以损伤很多的位置，可以损伤基底节，就是主要多巴胺的神经元的所在位置，也可以损伤脑室周围很多纤维经过，尤其是那些管下肢的纤维经过的那些地方。所以呢，这个血管性呢是非常常见的，就是从临床如果有这样的表现，你如果做个磁共振能看到很多的小血管的那种病灶，那么这样临床上基本上可以做个诊断。当然你还要试一下这个药物是不是很有效，通常帕金森氏病核心症状，我刚才讲的对药物反应是很好的，就是说，虽然随着时间的推移，它的药物的效果可能会差一点啊，但是总体来看呢，主要是因为中轴症状的反应越来越小，核心症状的反应只是稍有改变，但是大部分还是存在的。那么血管性痴呆呢，它只有1/3的人对这个药物是有反应的，2/3的人呢，没有什么反应。或者即使在1/3有反应的人呢，很多人的反应也是短暂的，比如说一、两年吧。帕金森氏病它这个药物呢，十多年都可以有反应，我指的是核心症状啊，不是中轴症状。除了血管性以外，其他药物性，也可以导致帕金森综合症。最常见是抗精神病药物。以前当然有老的抗精神病药物，就是副作用非常大。现在有新的抗精神病药物，还是有很多的副作用，包括有帕金森综合症。另外就是不常见的，但是临床也可以看到，是有一些镇吐药，也是可以导致帕金森综合症。有的时候有些抗抑郁药也会有帕金森综合症的副作用，当然它的副作用不是特别强。这里，我还要提一下，就是有一大类疾病叫帕金森叠加综合症，这个实际上很多时候都是被误诊的。它包括哪些呢？它包括叠加什么呢？除了包括帕金森综合症，是它的核心症状，运动迟缓或者加上震颤，或者加上强直，或者是加上一些平衡的步态的。它主要还要加上其它的。比如说，有些人就表现为垂直性的眼动障碍，就是他的眼睛往上看，往下看就有困难。这个就是进行性核上性麻痹。但是它的主要的危害性，还不在于仅仅是垂直性的眼动障碍。他还是要很早就出现一个平衡的障碍，失平衡。就是容易摔跤，而且他摔跤，通常是往后摔的。所以这个跟我刚才讲的，由于步态障碍，这个步子跟不上身体的上部而导致的。跟往前倒不一样，他这种进行性核上性麻痹，通常是往后倒，很要命的。典型的帕金森病一般五到七年以后才产生这种明显的平衡障碍。而进行性核上性麻痹，一般一到三年就有这种症状。这就表示这个疾病进展比较快。所以，对这个病多半的疗效也不好。很多诊断帕金森病如果疗效不好，早期出现平衡障碍，那么这种病很多可能是误诊的。是进行性核上性麻痹。另外一类，就是多系统萎缩。有很多系统，比如自主神经系统萎缩，再加上，可能是有帕金森综合症，这个锥体外系萎缩，就是多巴胺这个系统萎缩。另外有些人，可能有小脑系统萎缩。这种萎缩，就会产生各自系统的症状。比如说是自主神经系统萎缩，就是血压往下掉，或者是小便失禁啊等等。像小脑系统萎缩，就有平衡障碍。所以这种，就是要小心。特别是如果一个被诊断帕金森病的人，如果他对多巴胺没有反应的话，你就要考虑其它的多种疾病的可能。还有一种，就是路易体痴呆。这个病，其实是有争议的。因为，顾名思义，他这个痴呆，是属于路易体的早期的痴呆。那这个路易体，就是我刚才讲的，这个α-synuclein这个变性的蛋白的聚集，聚集在包浆里边，导致了这个细胞体的损害和死亡。就是根据它的位置，是在哪里造成的损害。帕金森病，它这个位置损害主要是在运动区。就是我讲的是中脑这个合群。主要是中脑和纹状体，多巴胺系统主要管运动。路易体痴呆，它主要是除了这个中脑运动区以外，它还可以在管认知的这种皮层受到损害。这种认知的皮层像哪里呢？比如像那个海马回，像那个颞页等等。病理上，实际上是这个路易体痴呆跟帕金森这个病理是一样的。为什么你要把它分成是两个诊断呢？是因为他的受累的部位是不一样的。帕金森病主要是中脑和基底节，就像我刚才讲的，从脑干到下部往上的中脑，主要是运动区。路易体痴呆，是除了中脑以外还可以从皮层。像海马像颞叶等等管认知的皮层。路易体痴呆，除了有帕金森综合症的症状以外，还有痴呆，还可以有幻觉。通常，临床就是大家要有一个共识。因为你要诊断疾病，疾病有它本身的特征。就是说如果一年以内出现痴呆，同时又是有帕金森综合症的话，这个就叫路易体痴呆。这个是非常时效，非常主观的。如果这个病人一年半呢，因为他有的时候是很难区分的。但是，大致就是这样的诊断标准。你要问了，就是帕金森病不是也可以有幻觉吗？帕金森病不是也可以有痴呆吗？那你怎么鉴定区别两个呢？就是帕金森病的幻觉和痴呆，一般是在后面，在七年或者十年以后。路易体痴呆，就是在一年以内，出现运动症状和痴呆。通常两个同时发生在一年之内。所以，这个临床上你还是可以区分的，从这个疾病发展的时间上还是可以区分的，尽管病理上都是一样的。另外，有一个叫皮质基底节变型，这个是除了基底节，除了帕金森症状以外，还有皮层的功能的障碍。这皮层功能障碍表现在哪里呢？就是手的使用或者手有异动。这个手在那里动，就是叫异形手。这个手的动作是超出了病人的控制的。还有，就是可以痉挛。如果你做个核磁共振，你可以看到这个控制手的那个对侧顶叶皮层有萎缩。所以，这是一个皮层和基底节的联合的变形所造成的。所以它这个也是叠加。他的叠加就是除了帕金森以外，还可以手的使用和认知功能障碍。像这种怎么治疗呢？当然你总是可以用多巴胺药物先去试。多巴胺药物，总体来说没有什么效果。但有些人还可以有一些轻微的效果，或者有在短期内，一两年以内还是可以有一些效果。所以，还是不妨可以试一下。如果，除此以外，要对症支持治疗。像理疗，吞咽声音的治疗，吞咽功能的训练和平衡，要用像这种助跑器啊等等，主要是支持对症治疗。你可能要问，讲了半天这个帕金森病、帕金森综合症似乎都是临床诊断，确实是这样。有没有生物指标可以帮助诊断呢？最最可靠当然就是病理诊断了。在活体的时候，就是在看你的门诊的病人时，只能做临床诊断。如果有些病人你不是很确定，比如说这个人你怀疑是一个药物，抗精神病药物引起的帕金森综合症。但是，这个人，比如说是年纪大了，你又不是很确定这个人是帕金森病，这个时候，有一个检查手段，就是DATSCAN，就是多巴胺的转运蛋白的脑成像，这个转运蛋白，它是在多巴胺这个神经元突触的远端。这个蛋白可以帮助你诊断。为什么呢？如果是帕金森病，他的神经元死亡丢失以后，这个多巴胺转运蛋白就会丢失了。在这个影像学上，你会看到这个信号就弱了。如果是药物引起的，信号就正常。药物为什么会引起帕金森综合症呢，因为抗精神病药实际上是多巴胺受体的中间有一个二型受体的那个拮抗剂。所以他把这个受体阻止了以后，产生一种像多巴胺缺失一样的症状。他这个主要的发生的病理，不是在突触前膜的，所以，药物引起了多巴胺综合症，这个DATSCAN却是正常的。也就是说抗精神病药引起的帕金森综合症。如果你做一下多巴胺转运蛋白的影像学检查，你会发现他这个影像学检查是正常的。因为它这个主要是发生的都突触后模，突触后模的受体上。而帕金森病主要是突触前模的细胞退行变死亡导致的。所以，它有一定得帮助。但遗憾的是，这个多巴胺的这个转运蛋白的影像学检查，不能鉴别帕金森病和其他帕金森叠加综合症。因为，这种叠加综合症也是或多或少的有一些突触前膜的损伤。震颤
目前为止，我们讲了帕金森病和帕金森综合症，它的诊临床表现，诊断和治疗和有些要注意的情形。接下去，我们讲一讲震颤作为一种疾病。
我主要讲到刚才是一个静止性的搓丸样的震颤，抽挛样的震颤，作为特征性的帕金森病的一个表现。另外，震颤也可以是一种动作性的或者姿势性的震颤。
有一种病叫原发性的，或者是家族性的震颤。一般，这种是叫良性的家族性的震颤。为什么叫良性的？因为这个病，进展非常非常缓慢，就是说从最早开始稍微有点手抖，到这个抖到一定程度，影响你的日常生活功能，这个中间时间可以是几十年。可以是20年，30年或者更长。所以叫他良性。但是到了后面，就不是良性了，就是他的症状慢慢加重了。加重表现在他这个震颤后来幅度特别大。幅度大了以后，就是比如说你要拿杯水喝，由于它的震动，使得水到处晃出来。你要拿个勺子喝汤，那么由于它的震动，这个汤就泼出来。而且，在跟大家一起吃饭，在社交场合下，这个紧张也是怕人家注意，这个时候，这个震颤更加严重。所以，他最后，几十年以后，他这个可以影响生活功能，就不再是那么良性。
而且这个震颤还有一个特点就是这是家族性的，有70%的人，有家族史。这个基因呢，到现在还没找到。另外，这个震颤饮酒以后，它的症状会短暂的改善。但并不是说你可以用酒精作为治疗，因为酒精过了以后，他会反跳，他的症状会更加差一点，但都是暂时的。
怎么治疗呢？主要是两颗药，一颗叫心得安，还一个叫扑痫酮。心得安是一个心脏药了，扑痫酮是治疗小儿癫痫的。这两个药，每个药都有差不多的做用。可以在50%的人身上减少50%的震动的幅度。所以它有效，但是效果也是有限。两个药联合用了他的作用效果更好。但是，你可以看到它的作用是有限的，而且，随着疾病的发展，它的症状越来越重，最后怎么办呢？最后需要手术。
深部脑刺激手术非常有效。我有个病人，是个警察，他以前也是个优秀的警察。但是后来因为他的手抖，他不能通过那个射击的考试。最后怎么呢？就是他做了手术，手术以后，他就很顺利，就通过考试了。你可以想见他的手术治疗的效果有多么好。深部脑刺激跟刚才讲到那个治疗帕金森病的深部脑刺激的原理一样，但是部位不一样。治疗震颤的深部脑刺激主要刺激是在丘脑的，有一个特殊的部位有一个核。位于丘脑的腹外后侧。这个效果，是非常好。他的震颤可以得到80%-%的控制。但是他的问题在哪里呢？就是四，五年以后，他的治疗效果慢慢就差起来了。不像帕金森病的深部脑刺激，他的核心症状的效果，十年以后还是很好的。尽管中轴效果是两到四年以后慢慢差了，这是我们讲过了。但是对于震颤，深部脑刺激是最初五年很好，但是五年以后，就慢慢差起来。
另外，最近几年，又有一种新的超声的治疗，非侵入式的。因为深部脑刺激，是开颅的了，当然这个手术也是很小的，就是脑上打一个洞，差不多一个25美分硬币或者一元人民币硬币那么大小的那么大小的洞，或者更小。这个电刺激的电极是更小，像那个很细很细的针一样的。但是还是很多人怕这个，再怎么样简单的脑手术，也是一个脑手术。所以，很多人现在就是用一种超声。就是在颅外定向超声，定到那个靶位。靶位还是那个靶位，但是，不需要开颅。这个就是效果也不错，但是问题在哪里呢？他只能做单侧。而且目前，根据临床试验批准的指症呢只是震颤。所以帕金森病，他没有这个超声治疗，但是原发性震颤，他有这个。那么帕金森病的震颤也是可以适用，但是，不能做双侧，因为它有很大的副作用，可以影响平衡和语言功能。所以这个超声治疗震颤只是单侧。但是，好在它是不需要开颅了。
当然震颤还可以用由其它的药物引起的，除了刚才讲的，就是有些抗癫痫病的药物，治疗心脏病的药物，有些抗抑郁的药物，治疗哮喘的呼吸道的扩张剂，还有一些神经兴奋剂，像那种叫丙磺酸类的药物，抗肿瘤药物抗精神病药物还有像麻醉镇痛药等等都可以引起。我刚才讲到治疗，主要是你要去除这种药物，主要是对症，去除病因对症治疗。
另外有一类，老年人当中还是可以见到，就是类似震颤，在平稳的摆动基础上有一种跳动，有一种肌肉抖动像跳动一样的感觉，像肌阵挛一样的，更有一种像舞蹈症一样的，那么这种就有可能是肝肾功能受损导致的。比如说有些病人有尿*症，他/她需要血透，但由于种种原因最近没有血透，那么这个症状就会出来。有一些当然是药物引起的，刚才讲过药物可以导致肌阵挛或抖动的症状。还有就是缺血缺氧，另外就是代谢异常，如果病人有糖尿病，血糖过高或过低，那么这个时候都会有肌阵挛或肢体的像舞蹈一样的动作出现，那么治疗呢，就是祛除病因了，对症治疗。
三、问题解答
已经差不多一小时十五分钟，我基本上是讲完了，欢迎大家提问题和讨论下去，那么我在讲的过程当中，大家可能会有新的问题出来，大家把问题打在