上期回顾：脓*症抗菌药物管理策略
火凤凰翻译组出品
编者注：不同急危重症医生对过敏的处理方式可能不太一样，对于抢救的全局观可能难以把握。有关肾上腺素的使用，是静注还是肌注？要用多少剂量？抢救先用糖皮质激素还是先用肾上腺素？对于这些问题，恐怕回答也是多样的。为明确这些问题，本期火凤凰翻译组带来欧洲复苏委员会有关过敏反应的急诊处理指南，希望对大家有所帮助。
摘译：张斌；审校：蒋守银
定义
对紧急治疗来说，过敏反应的精确定义并不重要。欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义：过敏反应是一种严重的，可危及生命的全身性或系统性超敏反应，其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，通常还伴随皮肤和粘膜的变化。
流行病学
过敏反应较为常见。在欧洲，每人中就有一人在人生中发生过敏，每年发病率为1.5-7.9/,人。过敏反应可以由任何过敏源触发，食物、药物、昆虫及乳胶是最常见的触发因素。食物是儿童过敏最常见的触发因素，而成人则是药物。几乎任何食物或药物都可以引起过敏反应，而某些食物（坚果）和药物（肌松药、抗生素、非甾体类抗炎药及阿司匹林）占大多数。大量的过敏性病例是特发性的。药物和昆虫叮咬诱发的过敏反应对60岁及以上组人群的预后影响最大。相比之下，由于食物引发的过敏反应而入院的主要是年轻人，其中，致命性食物反应的发病率高峰主要集中在生命的第二、三十年。
过敏反应的总体预后良好。在大多数基于人群的研究中，过敏病死率低于1％。欧洲过敏登记研究显示，病例中只有2％与心脏骤停相关。如果需要入住重症监护病房，出院生存率超过90％。-年期间，有81例儿童和名成人过敏反应的患者入院接受英国重症监护病房的治疗，这其中，儿童生存率为95%，成人为92%。
哮喘患者发生过敏性反应的死亡风险明显增加，特别是那些控制不佳，严重或治疗延误的哮喘患者。如过敏反应为致命，则接触过敏源后死亡通常立即发生。从一系列病例来看，致命的食物反应所导致呼吸停止通常发生在30-35分钟内；昆虫叮咬引起的休克则在10-15分钟内，静脉注射药物引起的死亡通常发生在5分钟内。可见，情况还是非常紧急的。
识别过敏反应
如果暴露于过敏源的患者快速发展（通常在几分钟内）为危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，并通常伴随皮肤和粘膜的相关改变，则作过敏反应的诊断是合适的。但通常是难以预料。
欧洲变态反应学与临床免疫学会指南指出，满足以下三个标准中的任何一个时，则过敏反应高度可能：
1.急性起病(数分钟至数小时)，累及皮肤和(或)黏膜组织(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)，以及下述至少1项：
①呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。
②血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。
2.接触可疑变应原或其他激发因素后(数分钟至数小时)出现下述至少2项症状：
①皮肤黏膜受累(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)。
②呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。
③血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。
④持续性胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。
3.暴露于已知变应原后(数分钟至数小时)，出现低血压：
①婴儿和儿童：收缩压下降（1个月至1岁：＜70mmHg；1岁至10岁：＜70mmHg+（2×年龄）；11至17岁：＜90mmHg）或基础收缩压下降30%。
②成人：收缩压90mmHg或基础收缩压下降30%。
治疗
急诊治疗过敏性反应的特异性措施有限。推荐采用ABCDE法发现并处理过敏，同时立即肌肉注射肾上腺素（图4.2）。一旦发现危及生命的问题应立即处理。所有年龄组的基本治疗原则相同。救护车人员及急诊室内，应对疑似过敏的患者尽快予以监测。至少监测脉搏血氧饱和度、无创血压和三导联心电图。
歪果仁的过敏处理流程图
1.患者体位
过敏反应的患者如果使其坐起或站立，可以使患者病情恶化，并使其处于心脏停搏的风险。所有患者应维持舒适体位。有气道和呼吸问题的患者可能更喜欢坐起，因为这将使呼吸更为容易。平躺伴或不伴抬高腿对低血压患者有帮助。
2.移除过敏源（如果可能）
停止使用任何可能引起过敏反应的药物。蜜蜂/*蜂蜇伤后应取出*刺。早期移除比移除方法更重要。如果移除过敏源是不可行的，则不应延迟确定性治疗。
3.过敏反应后的心脏骤停
立即按照现行指南开始CPR。过敏反应引起的心脏骤停时，可能需要延长CPR时间。
4.气道梗阻
过敏反应可引起气道肿胀并导致梗阻。这将使气道和通气的干预措施（如面罩通气、气管插管，环甲膜切开术）变得困难。
5.肾上腺素（一线治疗）
肾上腺素是治疗过敏反应最重要的药物。虽然没有随机对照试验的支持，肾上腺素在逻辑上应用合理，并且临床经验一直支持其用于缓解支气管痉挛和循环衰竭。作为α受体激动剂，它可逆转周围血管扩张，并减轻水肿。其β受体活性有助于扩张支气管，增加心肌收缩力，抑制组胺和白三烯的释放。早期使用肾上腺素可抑制IgE介导的过敏反应的严重性。在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的，并且正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。
对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。如果没有这些情况，但存在全身过敏反应的其他情况，则需要仔细观察，基于ABCDE法实施对症治疗。
①肾上腺素肌注
肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。应尽快上监护（脉搏，血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。肌注有几个好处：
安全性更高
不需要开放静脉通路
更容易操练
已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素
肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其效果较肌注差。
②肾上腺素肌注剂量
有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌肉内给予10μg/kg体重的肾上腺素（1mg/mL），最大剂量为0.5mg。
以下肌注剂量是目前被认为是安全的（等效1:0肾上腺素体积显示在括号内）：
12岁及成人μg（0.5ml）
6-12岁μg（0.3ml）
6个月-6岁μg（0.15ml）
6个月μg（0.15ml）
ps.μg对于婴儿的剂量可能有些高，例如，按10μg/kg算，7.5kg体重的婴儿理想应给予75μg，而不是μg。美国指南推荐的剂量如下：成人及儿童体重在30kg以上者给予μg，儿童体重在15-30kg之间给予μg；或根据医生决定剂量。有文章指出，根据最新的药代动力学研究与专家共识，大多数体重在25-30kg的儿童给予μg是安全的[Pediatrics.Feb13.pii:e.doi:10./peds.-.[Epubaheadofprint]]。
如果在5分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约5分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。
③静脉注射肾上腺素（仅专业医师使用）
静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU医师）。在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。ps.静脉注射的安全性是肌注的1/10。
④静脉注射肾上腺素的剂量（仅专业医师使用）
成人：根据患者反应，使用50微克单倍剂量的肾上腺素进行倍数滴定。如果需要重复给予肾上腺素，则开始给予静脉内输注肾上腺素。
儿童：肌注肾上腺素是首选。静脉注射仅限于具有经验的儿科医生使用（例如儿科麻醉医师，儿科急诊医师，儿科ICU医师），并且确保上监护，且静脉通路已经开通。对于儿童，剂量推荐方面目前没有证据，依然是根据患者反应性进行剂量滴定。儿童可能对小至1μg/kg的剂量就有反应，此时需要非常仔细地进行稀释，并检查防止剂量误差。
⑤肾上腺素静脉/骨内剂量（仅心脏骤停）
疑似过敏性心脏骤停时，应静脉或骨内给予标准剂量的肾上腺素。如果不可行，在心脏骤停即将发生或刚刚发生时可考虑肌注肾上腺素。
6.氧气（尽快提供）
起初，尽可能使用储氧面罩给予最高浓度的氧。确保使用高流量氧（通常大于10L/min），以防吸气时储氧袋塌陷。如果患者已气管插管，给予高浓度氧进行通气。
7.液体（尽早给予）
过敏反应时循环可能丢失大量的液体，并且同时还会合并血管扩张。如果已经建立静脉通路，立即静脉给予容量负荷，儿童为20ml/kg，成人为-0ml，注意评估容量反应，必要时继续补。过敏时，没有证据支持胶体液优于晶体液。如考虑因接受胶体液而引起过敏反应时，应停止输胶体液。最终，过敏反应可能需要补充大量的液体。
如果静脉通路延迟或不可行，可以使用骨髓内通路注射液体或药物。在尝试骨髓内通路时，不要延迟肌注肾上腺素。
8.抗组胺药（初步复苏后给予）
抗组胺药是过敏反应的二线治疗。支持它们的使用证据有限，但使用有其理由。H1抗组胺药可对抗组胺介导的血管舒张、支气管收缩，尤其是皮肤症状。常规使用H2抗组胺药物（如雷尼替丁，西咪替丁）作为过敏反应的初始治疗的证据不足。
9.糖皮质激素（初步复苏后给予）
虽然证据有限，皮质类固醇激素可能有助于预防或缩短过敏反应。对于哮喘，成人和儿童早期使用皮质类固醇治疗有益。对于氢化可的松治疗过敏反应的理想剂量，目前尚无明确的证据。
值得注意的是，抗组胺药和糖皮质激素无法对过敏反应的患者起紧急保护作用，因为这两类药起效慢。
过敏性反应的临床演变是不可预测的。有轻度症状或单系统累及的过敏性反应患者，也应考虑及时早期使用肾上腺素。药物预防如糖皮质激素和抗组胺药可用于选择性情况，例如预防药物或生物制剂的过敏反应（如放射对比剂）或防止特发性反复发作的过敏反应。
10.其他药物
支气管扩张剂
严重过敏性休克与危及生命的哮喘二者在症状与体征上可以是相同的。对肾上腺素无反应的呼吸系统症状患者，可考虑使用沙丁胺醇（吸入或静注）、异丙托溴铵（吸入）、氨茶碱（静注）或镁（静注）以进一步舒张支气管。应注意的是镁是一种血管扩张剂，可加重低血压。
心血管药物
肾上腺素是用于治疗过敏性反应一线血管活性药物。有动物研究和病例报告描述初始复苏时给予肾上腺素和液体没有成功时，使用其他升压药和正性肌力药物（去甲肾上腺素、血管加压素、特利加压素、间羟胺、甲氧胺和胰高血糖素等）可起到一定效果。但这些药物的使用仅限于有经验的医生。胰高血糖素可用于服用β受体阻滞剂的过敏反应患者。心脏骤停的一些病例报告显示，体外循环或机械胸部按压设备也可能是有益的。
检查
应进行适当的常规检查，如12导联心电图，胸部X线，尿素氮和电解质，动脉血气等。
肥大细胞类胰蛋白酶
确诊过敏反应的一项特异性方法就是检测肥大细胞类胰蛋白酶。类胰蛋白酶是肥大细胞分泌颗粒的主要蛋白质组分。在过敏反应，肥大细胞脱颗粒导致血类胰蛋白酶血液浓度显著增加。血液中的类胰蛋白酶浓度可能直到症状发生后30分钟或更长时间才显著增加，并在发病后1-2小时达到峰值。类胰蛋白酶的半衰期短（约2小时），因而在6-8小时内可恢复至正常水平，因此血样本的时机是非常重要的。过敏反应开始的时间也就是症状首先被注意到的时间。
a.最低要求：症状发生1-2小时内取样。
b.理想要求：分三次取样
在复苏开始后尽快采集初始样本-注意不要耽误复苏
在症状发生后1-2小时第二次采样
第三份样本，即在24小时后或恢复期（例如在后续门诊时）。
在确认过敏反应中，连续采样比单次采样具有更好的特异性和灵敏度。
出院及随访
怀疑有过敏反应（存在气道，呼吸或循环问题）的患者应进行处理，然后在能处理危及生命的ABC医院单元进行观察。即便患者对初始治疗反应良好，也应警惕早期症状复发的可能性，并在某些情况下应该继续观察，但这种情况的发生率尚不清楚，也没有可靠的预测指标。此时，应当由经验丰富的临床医生来做出每个病人出院的决定。
在患者出院之前，所有患者必须：
由过敏专家审查，并基于他们的个人风险制定治疗计划
应给予明确指示，即如有医院
考虑使用肾上腺素自动注射器，并确保接受适当的培训
有随访计划
患者需要被告知引起过敏反应的过敏源（如果已发现），知道如何避免接触过敏原。患者需要能掌握过敏反应的早期表现，以便他们能够迅速寻求帮助，并准备使用他们自备的紧急药物（完）。
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责任编辑：杰瑞
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