本文原载于中华现代护理杂志,,26(03) :-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
颅脑损伤患者大多数处于危重状态，发病后伴有呼吸功能障碍，为保持患者呼吸道通畅，需进行气管切开来维持有效呼吸[1]。但气管切开属于侵入性操作，破环呼吸道黏膜屏障保护作用，从而进一步增加肺部感染的风险[2,3]。颅脑损伤病死率高达17%～41%，而合并肺部感染者其病死率达到50%～85%[4]。颅脑损伤由于创伤本身使患者易引起全身性炎性反应，气管切开术后肺部感染会加重炎性反应，甚至引起多器官功能衰竭，不利于原发病和神经功能恢复[5]。为预防颅脑损伤气管切开术后肺部感染的发生，许多学者探讨其发生的危险因素，但每项研究纳入的危险因素大不相同，因此本研究旨在通过对已发表的国内外颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染危险因素的文献进行Meta分析，探讨颅脑损伤患者气管切开术后发生肺部感染的危险因素，为预防颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染提供科学依据。
一、资料与方法
1．检索策略：
计算机检索CochraneLibrary、EMBASE、PubMed、WebofKnowledge、CNKI、万方数据库、维普数据库年4月28日前公开发表的关于颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的危险因素的研究。中文检索词为：颅脑损伤/颅脑创伤/脑外伤/气管切开/肺部感染/下呼吸道感染/危险因素/影响因素/相关因素；英文检索词为：braininjury/craniocerebralinjury/traumaticbraininjury/tracheotomy/lunginfection/pulmonaryinfection/riskfactors/influencingfactor/promotivefactor。采用MeSH主题词和自由词相结合检索。
2．纳入标准和排除标准：
（1）纳入标准。P：有明确颅脑损伤诊断且气管切开的患者；E：①一般因素为年龄、吸烟；②疾病因素为糖尿病病史、高血压病史、低蛋白血症；③治疗因素为使用激素、预防性使用抗生素、留置胃管等；O：有明确的临床肺部感染诊断；S：实验设计为病例对照研究或前瞻性队列研究。（2）排除标准。①合并其他可能引起肺部感染疾病或其他部位存在感染的患者；②只提供单因素回归分析结果，没有多因素回归分析或无法转化为OR值及95％置信区间（CI）；③未能获取全文的文献；④非中英文语言发表的文献；⑤信息不完整、动物实验、重复发表文献。
3．文献资料：
由2名研究者独立提取文献相关资料，提取资料内容包括一般资料（标题、作者、发表日期）、研究特征（研究类型、病例组与对照组的危险因素暴露情况、肺部感染率）。
4．文献质量评价：
采用循证医学协作组推荐的对非随机对照试验的评价方法，即Newcastle-Ottawa质量评价表（NewcastleOttawaScale，NOS）[6]，该量表包括研究人群的选择、组间可比性、暴露因素3个类别8个条目，共计9分。由2名研究人员独立对文献质量进行评价，得分越高说明文献质量越高。
5．统计学方法：
使用ReviewManager5.3软件对纳入文献进行Meta分析，首先进行异质性检验，异质性检验采用χ2检验进行分析，并结合I2评价异质性大小，若P0.10且I2≤50%，表明研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10且I%，表明研究具有异质性，选用随机效应模型描述，根据收录资料的特点，如研究设计、样本量大小进行亚组分析和敏感性分析，计算排除导致异质性研究后的综合效应。计量资料的综合效应用加权均数差（weightedmeandifference，WMD）及95％CI表示；计数资料的综合效应采用2个率比值化（OR）及95％CI表示。采用Begg秩相关分析并结合漏斗图，评估各文献潜在的发表偏倚。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．文献检索结果：
共检索到中英文文献篇，通过查重之后获得文章篇，在阅读文献的题目、摘要和全文后获得47篇，通过质量评价后，最终纳入9篇文献进入Meta分析，文献检索流程见图1。
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图1
文献检索流程图
图1
文献检索流程图
2．纳入文章的一般情况和文献质量评分：
共纳入9篇文献，纳入文献发表时间为2－年，均为回顾性研究，病例组样本量累计为例，肺部感染共例，肺部感染率为22.2%～50.0%，纳入文献的基本情况和质量评分见表1。
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表1
纳入分析文献的基本情况
表1
纳入分析文献的基本情况
纳入研究发表年份研究类型样本量（例）病例组（例）感染率（%）NOS评分（分）张晓*等[7]病例对照研究.88杨欣刚等[8]病例对照研究.28熊丽等[9]病例对照研究.07吴敏等[10]病例对照研究.87王莉等[11]病例对照研究.47郭春燕和李东峰[12]2病例对照研究.78高宏等[13]病例对照研究.87杜伟娴等[14]病例对照研究.37曾霞[15]2病例对照研究.48
注：NOS，Newcastle-Ottawa质量评价表
3．Meta分析的结果：
在纳入的9篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15]研究中，糖尿病、使用激素等8个因素在2个以上研究被提及，故进一步分析探讨；忽视仅在少数研究中提及的危险因素，为避免结果偏倚的产生予以剔除。对糖尿病、使用激素、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）评分、低蛋白血症、误吸、不可冲洗气管套管、吸烟、气管切开时间（7d）8个危险因素进行异质性检验，吸烟提示异质性较高（I%），采用随机效应模型，其他7个危险因素异质性较小（I20～41%），提示各研究之间同质性较高，均采用固定效应模型。各研究因素的Meta分析结果见表2。由表2可以看出，糖尿病、使用激素、GCS评分、低蛋白血症、误吸、不可冲洗气管套管、吸烟、气管切开时间（7d）8项危险因素合并OR值及95％CI差异具有统计学意义（均P0.01）。因此，糖尿病、使用激素、GCS评分、低蛋白血症、误吸、不可冲洗气管套管、吸烟、气管切开时间（7d）是颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染发生的独立危险因素。
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表2
颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染发生Meta分析结果
表2
颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染发生Meta分析结果
危险因素异质性检验P值异质性检验I2值效应模型合并OR值（95%CI）P值糖尿病[7,9,10,12,13]0.固定效应模型3.36(2.49，4.54)0.01使用激素[7,9,10,12,15]吸烟[10,11,13,14]0..%97%固定效应模型随机效应模型2.52（1.83，3.45）1.87(1.16，3.00）0..01GCS评分[7,9,10,11]0.固定效应模型2.92(1.95，4.37)0.01低蛋白血症[8,9,15]0.%固定效应模型3.18(2.20，4.60)0.01误吸[8,13,14]0.固定效应模型3.18(2.24，4.51）0.01不可冲洗套管[8,14]0.固定效应模型2.54(1.71，3.77）0.01气管切开时间7d[9,13]0.固定效应模型2.32(1.42，3.79)0.01
注：GCS，格拉斯哥昏迷量表；95%CI，95%置信区间
4．敏感性分析：
分别采用随机效应模型和固定效应模型计算各因素和气管切开术后肺部感染之间的关系，比较OR值和95%CI。结果，糖尿病、使用激素、吸烟、GCS评分、误吸、低蛋白血症、气管切开时间、可冲洗气管套管8项因素的合并效应值均较接近，说明Meta分析结果较为稳定。在吸烟的敏感性分析中，通过逐一排除，发现王莉等[11]的研究对分析结果影响较大，当将其排除时，异质性从90%降至73%，异质性依旧较高，但结果显示吸烟依然为感染的独立危险因素（OR=1.87，95％CI：1.16～3.00，P0.05）。敏感性分析结果见表3。
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表3
敏感性分析结果
表3
敏感性分析结果
危险因素固定效应模型随机效应模型合并效应量OR值95%CI合并效应量OR值95%CI糖尿病3..49～4...49～4.54使用激素2..83～3...83～3.62GCS评分2..25～4...95～4.37低蛋白血症3..20～4...23～4.60误吸1..30～1...16～3.00不可冲洗套管2..71～3...73～3.77吸烟3..21～4...11～6.07气管切开时间7d2..42～3...42～3.79
注：GCS，格拉斯哥昏迷量表；95%CI，95%置信区间
讨论
脑损伤的患者常处于昏迷状态，咳嗽和吞咽等保护性反射减弱或消失，无法自主清除呼吸道分泌物，气管切开能够有效地保持呼吸道通畅和改善肺通气且为辅助呼吸提供了条件，从而保证了脑部的供氧量[16,17]。但气管切开属于侵入性操作，破环呼吸道的黏膜致使防御功能受损，使得上呼吸道易受到大量的细菌侵袭而进一步加重了肺部感染的风险[18,19,20]。本Meta分析结果显示，糖尿病、使用激素、GCS评分、低蛋白血症、误吸、不可冲洗气管套管、吸烟、气管切开时间（7d）是颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染发生的独立危险因素。
与患者自身相关的危险因素：吸烟时间是重型颅脑损伤患者肺部感染的危险因素，有研究表明，随着吸烟时间增加，患者颅脑损伤后肺部感染风险提高[21]。糖尿病会导致微血管病变继而导致肺功能不全，颅脑损伤导致应激性糖代谢异常会使血糖升高，血糖升高会抑制白细胞的吞噬功能，降低红细胞的携氧能力，进一步恶化肺微循，使其感染风险增加[22,23,24]。因此对于颅脑损伤患者要严格控制血糖，将血糖控制在11.1mmol/L以下，可以明显改善预后，降低病死率[25]。在临床中除了积极地治疗原发病之外，还要动态监测患者的血糖，控制好患者的血糖范围，动态调整胰岛素的用量，限制葡萄糖的用量，增加膳食纤维的摄入。
与颅脑损伤相关的危险因素：意识障碍为颅脑损伤患者最常见的症状之一。患者处于昏迷状态，咳嗽和吞咽等保护性反射减弱或消失，无法自主清除呼吸道分泌物、食管下括约肌功能受损和胃排空延迟容易使鼻腔和口腔分泌物等误入气道或下呼吸道，而继发肺部感染[8,16,17]。有研究表明，吞咽困难是吸入性肺炎的主要原因[26,27]，使肺部感染的风险增加3倍[28]。对于颅脑损伤处于昏迷的患者，在病情条件允许下，抬高床头30°，在改变患者体位时，需要保持头部与躯干部在同轴，按需吸痰，吸痰深度达到下至隆突后回退1cm[29]，对吸痰导致咳嗽的患者可以适当保持刺激促进患者咳出深部痰液，对于痰液黏稠的患者加强雾化。尽早评估吞咽功能情况，对于吞咽障碍高风险患者，给予鼻胃管或鼻肠管预防误吸和反流，同时进行早期吞咽功能康复训练和神经肌肉电刺激等治疗来改善吞咽障碍结局。
营养是正常免疫功能的基础，营养不良会导致患者身体成分的改变和免疫功能受损，从而使机体对病原体的抵抗力下降，颅脑损伤的患者处于应激状态下呈高分解状态、患者长期卧床和吞咽障碍等原因从而导致营养不良和误吸，易继发肺部感染，此外营养不良也会导致消化液分泌减少，消化道黏膜萎缩使得肠道菌群易位导致肺部感染[30,31,32]。根美国重度颅脑损伤管理指南（第4版），推荐在伤后5～7d给予患者营养支持，纠正营养不良和负氮平衡，建议采用经胃-空肠管以降低肺炎的发生率[33]。在临床工作中要动态地评估患者的营养耐受情况，监测患者的营养指标，减少护理操作喂养中断，提高肠内营养达标率，实施个体化营养。
与医疗护理相关的危险因素：（1）长期以来糖皮质激素用于急性颅脑损伤，在一定程度上可以减轻炎症、脑水肿和缓解气道痉挛，但会使吞噬细胞对真菌孢子的吞噬作用降低，从而导致肺部容易并发真菌感染[34]。在以往多中心大样本前瞻性研究中发现，在伤后8h内接受皮质类固醇治疗的患者2周内的死亡风险明显高于使用安慰剂的对照组[35]；后期又发现在伤后8h内接受皮质类固醇治疗的患者6个月的死亡风险明显高于使用安慰剂的对照组。这证明糖皮质激素并不能降低颅脑损伤患者的颅内压力和改善预后，对于严重颅脑损伤患者大量使用泼尼龙反而会增加患者病死率[36]。美国重度颅脑损伤管理指南（第4版）不推荐使用类固醇激素来改善患者的预后或降低颅内压，推荐级别为I级[33]。对于颅脑损伤患者治疗过程中要慎重的使用激素，在临床工作中要以指南为根据，结合患者本身情况选择最佳的治疗方案，达到个体化治疗、精准治疗。（2）颅脑损伤患者无法自主清除呼吸道分泌物，会使分泌物聚集在气管导管气囊上方，此外气管切口局部感染和胃食管反流损伤了气管环状软骨可能导致软骨炎、气管狭窄、气管软化等，不可冲洗型气管套管无法将气囊上滞留物冲洗，当气囊压力低或者漏气、患者翻身、咳嗽、呼吸运动时会使分泌物和细菌进入下呼吸道，从而导致肺部感染从而增加肺部感染几率[29,37,38]。应该选择可冲洗型套管，定期对套管进行冲洗和更换，加强气道湿化和口腔护理，合理地选择口腔护理液，必要时可采用加热加湿气道湿化。气管切开后需密切观察气管切口，保持切口处干燥，检查是否局部有感染，及时更换敷料。
本研究的局限性和启示：本研究纳入的文献全来自国内的文献期刊，只纳入了公开发表的文献，并未纳入灰色文献，具有一定的局限性；（2）由于在文献中只能提取出直接提供的资料，无法获得更详细的资料，因此在一定程度上对本研究的结论产生影响；（3）Cochrane系统评价员手册5.1建议文献数量至少为10篇时做漏斗图进行发表偏倚分析更有意义，本研究中危险因素涉及的文献数量均少于10篇，故未进行发表偏倚分析，可能存在发表偏倚。
综上所述，本研究通过对文献的Meta分析，认为糖尿病、使用激素、GCS评分、低蛋白血症、误吸、不可冲洗气管套管、吸烟、气管切开时间（7d）是颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的独立危险因素，对于颅脑损伤行气管切开的患者需要积极的评估发生肺部感染的风险，通过监测这些危险因素，并及时采取针对性干预措施，可以有效预防其发生，促使患者早日康复。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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