经典名方温脾汤三十 [复制链接]

温脾汤，中医方剂名。泻下剂，温下，具有攻下冷积，温补脾阳之功效。主治阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

歌诀

温脾附子大*硝，当归干姜人参草，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳

组成

附子、大*、芒硝、当归、干姜、人参、甘草。

用量

大*15g、当归9g、干姜9g、附子6g、人参6g、芒硝6g、甘草6g。

用法

上七味，以水七升，煮取三升，分服，一日三次。(现代方法：水煎服)

功用

攻下冷积，温补脾阳。

主治

阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方义

本证多由脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。治疗方法以攻下冷积，温补脾阳为主。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大*为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大*泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大*泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。

配伍特点

由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。

运用

本方用于阳虚寒积证。临床应用以腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟为辨证要点。

加减化裁

若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

附注

本方与大*附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大*附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

重要文献摘要

方论选录《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大*、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大*、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、*苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。”

历史沿革

1.《备急千金要方》卷十五：温脾汤

处方：大*12克人参甘草干姜各6克附子9克

制法：上五味，哎咀。

功能主治：温补脾阳，攻下冷积。治脾阳不足，冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。

用法用量：以水毫升，先煎后四味，临熟将大*加入，煎取毫升，分二次温服。

备注方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大*荡涤积滞。诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

摘录《备急千金要方》卷十五

2.《备急千金要方》卷十五：温脾汤

处方：大*桂心各9克附子干姜人参各3克

制法：上五味，哎咀。

功能主治：治痢疾经久不愈，脾肾阳虚，积滞未净者。

用法用量：以水毫升，煮取毫升，分二次服。

摘录《备急千金要方》卷十五

3.《三因极一病证方论》卷八：温脾汤

处方：干姜45克当归*柏地榆各60克阿胶（麸炒焦）茴香（炒）石榴皮*连各30克

制法：上药锉散。

功能主治：治久痢阴虚，湿热未清，脾阳不振，下痢赤白相杂，腹中疠痛，里急后重者。

用法用量：每服12克，用水毫升，煎至毫升，去滓温服。

摘录《三因极一病证方论》卷八

4.《会约医镜》卷九：温脾汤

处方：淮山药（炒）5.4克白茯苓3.6克白术（制）3克薏苡仁（炒，研）6克芡实（炒，研）6克白扁豆（炒，研）6克桔梗2.4克元砂仁（去皮，炒，研）1.5克甘草（炙）2.4克神曲（炒）1.2克白莲肉（炒，研）6克秫米（炒，研）3克红枣（去核）2枚

功能主治：治脾虚失血。

用法用量：水煎，中午时加白糖，开水调服。此方与滋阴汤每日同用，滋阴汤早、晚服，此方中午时服。

若气满者，加陈皮（去白）3克，或再加真苏子（炒，研）1.5克，或用广木香磨汁合服，若有冷涎及胃口寒者，加干姜（炒*）0.9～1.5克，即加肉桂亦妙。

摘录《会约医镜》卷九

5.《温病条辨》卷三：温脾汤

处方：草果6克桂枝9克生姜15克茯苓15克蜀漆9克（炒）厚朴9克

功能主治：温脾截疟。治太阴三疟，腹胀不渴，呕水者。

用法用量：上药用水1升，煮取毫升，分二次温服。

摘录《温病条辨》卷三

现代适应证

温脾汤可用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻，属寒积内停证者。

1.单纯性肠梗阻

单纯性肠梗阻是指只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。粘连性肠梗阻多由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，常见于肠襻间紧密粘成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管蠕动和扩张；肠管因粘连牵扯折成锐角；粘连带压迫肠管，肠襻套人粘连带构成环孔；或肠袢以粘连为支点发生扭转等。蛔虫性肠梗阻是由于蛔虫治疗不当引起肠道蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞，此属于机械性肠梗阻。此类肠梗阻梗阻以上肠段肠蠕动增加，肠腔中液体和气体积聚、膨胀，梗阻以下肠段肠管空虚、瘪陷；随着肠腔的扩张、膨胀，肠壁静脉回流受阻，肠壁毛细血管有瘀血，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色，继之血性渗出液渗出肠管，进一步发展则出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成黑紫色，最后肠管可缺血坏死而溃破穿孔。同时全身出现体液丢失，电解质及酸碱失衡，肠道细菌移位，细菌和*素渗出腹腔引起腹膜炎及感染中*症状，严重者出现感染性休克、呼吸循环衰竭。

2.肠梗阻

本方剂所治肠梗阻多为手足不温、脉沉弦迟缓，说明存在程度不同的循环障碍。

3.其他

常用于治疗蛔虫性腹痛、慢性结肠炎、肝硬化腹水、慢性肾炎、尿*症等属中阳虚寒、冷积内停者。

药理作用

1.对胃肠功能的影响

君药附子水煎剂具有胆碱样、组胺样作用，可显著兴奋空肠的自发性收缩，且与剂量呈量效关系，因而有利于排空，同时能抑制水浸应激性及盐酸损伤性胃溃疡的形成。大*主要成分番泻苷、大*酸及芦荟大*素等均有致泻作用，其中番泻苷作用于结肠中段及远端使其张力增加，运动加强；大*中的蒽酮具有胆碱样作用，可兴奋肠肌M受体，进一步加强肠蠕动；大*中的结合型蒽苷在肠道生成苷元及部分原型蒽苷吸收后经肝转化形成苷元，苷元可刺激肠黏膜及肠壁神经丛，从而更加强肠蠕动；大*可抑制Na+和水的吸收，使肠道形成高渗状态，液体量及容积增加不仅促使排出稀便，而且对肠道形成机械性刺激，更加强肠推动；大*总苷、大*素及番泻苷对小肠的葡萄糖－钠转运电位产生明显抑制作用，使小肠的吸收减少，肠容积增大，进而使肠蠕动增强，且大*对肠管的作用呈双相调节作用；同时大*能促进胃黏膜生成PGE，从而增强胃黏膜屏障作用；大*还可抑制胃酸分泌，而对幽门螺旋杆菌有抑制作用，进一步加强胃黏膜的保护作用。臣药芒硝为一渗透性泻剂，其主要成分为硫酸镁及硫酸钠，服药后可使肠管内积存液体增多，肠管扩张，肠容积扩大，刺激肠蠕动而具有泻下作用，而硫酸钠本身也有刺激肠蠕动增强的作用；芒硝与大*配伍能显著兴奋肠道蠕动功能，明显增加肠道对空肠内容物的推进能力，并能增加肠容积而有显著的泻下作用。人参对多种实验性胃溃疡均有抑制作用，当归流浸膏及挥发油对离体肠收缩有抑制作用。干姜则有明显的镇呕作用，干姜甲醇提取物小剂量对肠管有推动作用，大剂量有松弛作用，姜辣醇对肠管有明显的收缩作用。甘草作为使药，其解痉作用可以作为上述诸药对肠管蠕动功能的调节，以防蠕动太过；同时甘草可抑制胃液及胃酸分泌，直接吸附胃酸，降低胃液酸度，增加胃黏膜细胞的己糖胺成分，保护胃黏膜，刺激胃黏膜合成和释放内源性PG，保护胃黏膜不受损伤，促进消化道上皮再生，因而具有抗溃疡作用。所以，从上述诸药的功能看，该方剂能保护胃黏膜，抗溃疡，促进并调节胃肠运动，有利于肠梗阻治疗。

2.对心脏、循环功能及血液流变学的影响

君药附子煎剂具有显著的强心作用，特别是对心力衰竭及内*素性休克能使心肌收缩力加强，心输出量及心脏指数明显改善，其所含去甲乌药碱能提高窦房结的功能，促进房室传导，加快心率，恢复窦性心律，对缓慢型心律失常有显著对抗作用；同时附子注射液扩张冠脉，增加冠脉血流，降低心肌耗氧量，有明显的抗心肌缺血缺氧的功能，从而减少心肌损伤，对应激性心肌有保护作用；附子对血压既有升压作用，又有降压作用，其中去甲乌药碱具有阻断α1受体、兴奋β受体作用，是升压的有效成分；氯化甲基多巴胺为α1受体激动剂，去猪毛菜碱对β受体及α受体均有兴奋作用，是升压的有效成分；附子及其复方对多种休克均具有明显的防治效果，对于内*素性休克附子水溶部分可明显减慢血压下降，对抗心率减慢，增强心肌收缩力；附子煎剂灌服有抑制凝血功能和抗血栓作用。附子、人参对大肠杆菌感染所致休克有明显保护效果，能提高休克存活率，改善血液流变性，抑制DIC。大*对内外出血均有明显的止血作用，使凝血时间缩短，毛细血管通透性降低，并促进血小板生成。大*还具有降血压、降血脂以及强心作用，大*抑制Na+-K+-ATP酶活性，提高血浆渗透压，使组织内水分向血管内转移，使血液稀释，从而降低血黏度，改善微循环，且通过抑制钙内流又有抑制血小板聚集的作用。臣药当归醇提取物通过减慢传导，延长有效不应期，消除折返，延长平台期，抑制异位节律点及提高致颤阈等多方面的作用而有明显的抗心律失常作用，这就有效地抑制了由于附子使用不当诱发心律失常的可能；当归还能显著扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，稳定心肌细胞膜，保护线粒体及溶酶体功能，增加抗缺氧能力而对心肌缺氧性损伤有保护作用，拮抗垂体后叶素所致心肌缺血，使心肌缺血／再灌注损伤心肌梗死体积缩小；当归所含阿魏酸钠可选择性抑制TXA2合成酶的活性，降低TXA2含量，升高PGI2/TXA2比率，升高血小板cAMP水平，抑制磷酸二酯酶，直接对抗TXA2和增强PGI2的活性，因而能抑制血小板聚集，降低血流黏滞度，抑制血栓形成而具有明显的抗血栓形成作用；同时当归还有抑制血管平滑肌细胞增殖，减轻血管内皮细胞损伤，降低血脂及抗动脉粥样硬化的作用。干姜能直接兴奋心脏，对血管运动中枢有兴奋作用，干姜甲醇提取物对心房的自发性运动有增强作用，对血压可暂时性升高，继之有降血压作用；干姜水提取物及挥发油可强烈地抑制血小板聚集，抗血栓形成，可抑制TXB2及PGS的合成，并延长白陶土部分凝血活酶时间。佐药人参所含人参皂苷、人参三醇型皂苷均能促进脑儿茶酚胺释放，抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，使细胞内Na+增加，促进Na+-Ca2+交换，使Ca2+内流增加，因而可使冠脉血流增加，增加心肌收缩力，增加心输出量，抑制心动过速，但是对心肌收缩力的影响呈双相性；对冠状动脉、脑血管、椎动脉、肺动脉均有扩张作用，可改善这些器官的血液循环；人参皂苷对心肌缺血后再灌注引起的心肌损伤有明显的保护作用，同时具有明显抗缺氧及心肌保护作用，能明显减小缺血再灌注心肌梗死范围，加速心肌损伤的恢复，这与增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量及降低血红蛋白对氧的亲和力，向组织释放更多的氧有关；人参对血压有双相调节作用，小剂量使血压升高，大剂量能降低血压；既可使高血压病人血压下降，又可使低血压和休克病人血压升高，对多种原因所致休克均有防治作用，提高休克动物的生存率；人参能抑制动脉粥样硬化形成，人参皂苷Rg1、Rg2、Rg0是抑制血小板聚集的主要成分，还能降低全血黏度，因而具有抑制血栓形成的作用。甘草的多种提取物均有抗心律失常作用，能缩小心肌缺血再灌注损伤心肌梗死的体积；甘草有降血脂、抗动脉硬化、抑制血小板聚集、抗血栓作用。

该方剂通过增强心功能，改善循环和血液流变学的作用，可预防肠梗阻时肠管血运障碍，以防发生坏死，向恶性发展，对四肢不温和脉沉还有有效的治疗作用。

3.对免疫功能的影响

君药附子注射液可使脾脏抗体形成细胞数量增加及血清抗体形成，并明显提高血清补体含量，又可促进T细胞RE花环形成及淋巴细胞母细胞转化，表明附子对细胞免疫及体液免疫均有促进作用。大*对肠黏膜细胞及脑细胞能发挥多种免疫调节作用，并可保护骨髓血细胞免受免疫抑制剂的破坏；大*素能协调植物血凝素激活单核细胞分泌IL-2及IFN-γ，因而具有免疫增强作用；大*能明显提高感染性动物模型的免疫功能，并在体内诱生干扰素生成；能明显抑制内*素诱生的巨噬细胞分泌细胞因子的作用，且随大*浓度及作用时间增强而增强；大*可使血浆TNF-α、IL-6下降。臣药芒硝可增强网状内皮系统吞噬功能。当归能促进淋巴细胞的增殖和转化，对抗免疫抑制剂对T淋巴细胞增殖反应的抑制作用；当归内脂增强细胞*T细胞功能，增加其杀伤活性，促进特异性抗体IgG产生；当归注射液可明显提高抗体数量及效价，对体液免疫有促进作用，促进吞噬细胞的功能，提高网状内皮系统对染料的廓清速度，对非特异性免疫功能有促进作用；当归所含阿魏酸具有广谱抗变态反应作用，而对免疫功能无抑制作用。佐药人参所含皂苷和人参多糖是人参调节免疫功能的活性成分，人参不仅对正常动物而且对免疫功能低下的动物有提高免疫功能的作用，人参皂苷可促进T、B淋巴细胞致分裂原刺激的淋转反应，同时对网状内皮系统吞噬功能有促进作用；人参皂苷可促进脾脏NK细胞活性，并在ConA存在情况下诱生INF-γ及IL-2，增加血清特异性抗体的浓度，提高血清IgG、IgA、IgM的水平，提高血清溶菌素浓度；人参还能对抗免疫抑制剂引起的免疫功能低下，因而无论对细胞免疫还是体液免疫都有广泛的影响。甘草不仅可诱导干扰素，增加NK细胞活性，具有抗过敏作用，而且能增加胸腺及脾脏的重量，增强网状内皮系统的活性；其所含甘草甜素可增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力，抑制肥大细胞释放组胺；甘草次酸能升高淋巴细胞比率；β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂；甘草多糖可作为淋巴细胞的一种分裂原，促进淋巴细胞的增殖，提高网状内皮系统及单核细胞吞噬功能；甘草酸可使体内抗体产生显著增加；甘草Lx可降低抗原量，抑制抗体产生，防治青霉素过敏性休克而显示免疫抑制作用。

4.解热、抗炎、抗氧化作用

君药附子对炎症的多个环节，渗出、水肿及肉芽组织增生等均有明显的抗炎活性，多数学者认为这一抗炎活性是其有效成分乌头碱、中乌头碱、次乌头碱通过兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统，促进肾上腺皮质功能而实现的，同时附子本身也有皮质激素样作用。君药大*通过降低中枢神经系统内升高体温的介质PGE2和cAMP的水平而有解热作用，其抑制腹腔巨噬细胞之脂质氧化酶，使花生四烯酸代谢产物白三烯B4和5-羟基二十碳四烯酸合成和释放减少，抑制环氧化酶，使PGE合成减少，激活单核细胞分泌TNF-α，能协同PHA激活单核细胞分泌IL-2及INF-γ而表现为抗炎作用，其抗炎活性与阿司匹林相同。同时大*能清除氧自由基、羟自由基而具有抗氧化作用。臣药芒硝通过增强网状内皮系统吞噬功能而具有抗炎作用；当归对氧自由及羟基有显著的清除作用，增强血中SOD活性，降低LPO水平，从而通过抗氧化损伤而发挥抗炎作用；当归无论局部应用和煎剂口服均表现显著的抗炎消肿作用。干姜同样具有抗炎、消肿作用。人参皂苷R0对急、慢性炎症均有显著的抑制作用，可明显抑制炎性水肿，降低炎性组织中羟脯氨酸浓度。使药甘草本身具有保泰松或氢化可的松样抗炎作用，其抗炎的主要成分是甘草酸和甘草次酸，通过抑制PGE2作用及减少内源性PGE2的产生而在炎症的不同环节发挥作用，对炎症的毛细血管通透性增加、渗出、水肿、肉芽组织增生等炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均有抑制作用，对免疫性炎症也有抑制作用。同时甘草能清除氧自由基和羟自由基而具有抗氧化作用。

5.抗病原微生物作用

君药大*对多种革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌都有抑制作用，其中对葡萄球菌、溶血性链球菌、淋球菌、白喉杆菌、枯草杆菌、炭疽杆菌、伤寒杆菌和痢疾杆菌较为敏感；同时对厌氧脆弱拟杆菌、幽门螺旋杆菌等也有抗菌活性，对多种真菌、流感病*、乙型肝炎病*、柯萨奇病*、单纯疱疹病*、MCV、溶组织阿米巴、阴道滴虫有抑制和杀灭作用；大*还能有效地控制肠道的细菌移居，对肾盂肾炎时大肠杆菌的黏附特性有抑制作用。臣药芒硝组成的硝石片对大肠杆菌、副大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌、副伤寒杆菌、变形杆菌、产碱杆菌及葡萄球菌均有抑制作用。当归注射液对溶血性链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等均有抑制作用。干姜甲醇提取物及其姜辣素、姜辣烯酮有显著的灭螺和抗血吸虫作用。使药甘草提取物甘草酸钠对金*色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、幽门螺旋杆菌、乙型溶血性链球菌、结核杆菌、大肠杆菌、阿米巴原虫、滴虫均有抑制作用，甘草酸抗柯萨奇病*、腺病*合胞病*能力强；甘草甜素对艾滋病*、牛痘病*、肝炎病*、水疱性口腔病*、腺病*、单纯疱疹病*、水痘病*、带状病*等多种病*均有抑制作用；甘草酸单胺可抑制HIV;甘草多糖对水疱性口炎病*、牛痘病*、单纯疱疹病*Ⅰ型有抑制作用，故而本方剂可有效地控制和预防肠梗阻时细菌移位及逆行人血所造成的感染。

6.对神经、内分泌功能的影响

君药附子不仅有显著的镇静、镇痛作用及对周围神经的麻醉作用，而且可兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统，使血清皮质激素水平升高。大*具有显著的解热作用和抗精神病作用。臣药当归不仅有镇痛作用，而且能扩张脑血管，改善脑循环，改善神经元代谢，减少脑梗死体积，促进缺血性脑损伤神经元的生长和修复，促进神经再生和再支配，减少神经元的凋亡，同时有抗促性腺激素作用。干姜不仅有镇静、镇痛作用，而且对垂体－肾上腺髓质系统有兴奋作用。佐药人参能促进脑内蛋白质、RNA、DNA合成，提高学习和记忆能力，加强大脑供血，改善大脑能量代谢，促进神经细胞发育，对大脑兴奋与抑制功能进行调解，从而提高大脑的工作效率，提高机体的适应性及应变能力；更重要的是还能兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴及下丘脑－垂体－性腺轴，促进甲状腺激素释放及胰岛素合成与释放。甘草FM具有镇静、镇痛作用，同时甘草可兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统。由此可见该方剂有4味药对下丘脑－垂体和肾上腺皮质系统有兴奋作用，从而可提高皮质激素水平，发挥促进代谢、抗炎、解热作用，同时协调其他神经、内分泌激素发挥作用，使机体功能恢复平衡，提高机体的适应性。

温脾汤有攻下冷积、温补脾阳的作用，适用于脾阳不足、阴寒内盛、寒积中阻所致之证，临床表现为腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦，方药组成为大*、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草，方中附子、大*为君药，附子温壮脾阳，大*泻下已成之冷积，芒硝润肠软坚，助大*之力，干姜温中助阳，助附子之力，人参、当归益气养血，以补正气。方中温通、泄下、补益三法兼备，有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点，属于温下的范畴。本方常用于治疗急性单纯性肠梗阻或者是不全梗阻等属于中阳虚寒、冷积内阻者，疗效满意。

古人认为重阳是一个值得庆贺的吉祥日子。在古代有饮宴祈寿之俗。九月初九，日与月皆逢九，是谓“两九相重”，故曰“重九”，同时又是两个阳数合在一起，故谓之“重阳”。