治疗
药物的选择
特定病因的治疗：如果是铜相关性肝病，则需要螯合铜；停用可能具有肝*性的药物。
迄今为止，尚无临床试验证明某种特定治疗方法的有效性。
铜的螯合—参考第章。
免疫调节
泼尼松龙/泼尼松—2-4mg/kg/天po；逐渐降低至最低有效剂量（例如0.25-0.5mg/kgpoq48h）；如果发生腹水，可使用地塞米松以减轻盐皮质激素的作用；关于犬的存活影响因素的相关数据，参见建议阅读。
硫唑嘌呤-犬：1-2mg/kgpoq24h，q24h使用负荷剂量3-5天之后减量至q48h；猫禁用（*性作用）；犬：与泼尼松龙，抗氧化剂，抗纤维化药物（多不饱和磷脂酰胆碱），也可与环孢素合用。用于长期治疗时，使用2-6个月后，根据连续的生化监测显示检查结果改善（例如，总胆红素和肝酶活性下降），则逐渐将剂量减少25-50%；在治疗的第一个月每7-10天监测全血细胞计数和生化指标，以确保不造成造血系统，肝脏，胰腺的*性；如果存在急性造血*性，则停止治疗，让机体逐渐恢复，然后将原剂量降低25%后重新开始治疗；如果存在潜在性慢性造血*性（治疗数月后）或急性胆汁淤积性肝病或胰腺损伤，应停药。
霉酚酸酯-与硫唑嘌呤有类似的作用机制，剂量：10-15mg/kgpoq12h；通过肝葡萄糖醛酸化代谢和肾脏排泄；与硫唑嘌呤类似的监测以及药物减量方法。可能比硫唑嘌呤的副作用小。
微乳化环孢素（Microemulsifiedcyclosporine）-5mg/kgpoq24h；长期使用经验有限；个体反应有差异。
熊去氧胆酸-免疫调节剂，保肝药，抗纤维化，利胆，抗内*素，抗氧化剂；剂量：7.5mg/kgpoq12h；与食物同服以获得最佳吸收效果；片剂具有最佳生物利用率；可配制水溶液；安全；可一直使用。
抗纤维化
免疫调节剂，SAMe，水飞蓟素，维生素E：也被认为有抗纤维化作用，因为它们会中断信号传导过程，促进窦状肌纤维细胞的活化和胶原蛋白的生成。
多不饱和磷脂酰胆碱（PPC）-抗纤维化，免疫调节，抗氧化，护肝作用；剂量：25mg/kg/day与食物同服。使用PhosChol?（使用活性成分：二亚麻基磷脂酰胆碱）；有益于某种类型的肝病（人类，动物模型）；合用时可能减少糖皮质激素的用量；安全，无需肝脏活检。
秋水仙碱-具有抗炎，抗纤维化和免疫调节作用；0.-0.03mg/kgpoq24-48h；在人类的肝脏疾病中，是否有减少纤维化的益处目前尚存争议；作用机理是通过微小管的聚合作用来减少胶原蛋白的形成；可能引起胃肠道和骨髓*性；人医报道过神经系统不良反应；避免与丙磺胺同时使用（延长药物滞留时间）；当组织学主要特征为纤维增生时使用，导管畸形时不使用。
水飞蓟素联合PPC-肝脏保护剂（针对多种*素进行研究），抗纤维化和抗氧化作用，也可能促进肝细胞再生；没有人类Meta分析证实对非病*感染的慢性肝炎有益。2-5mg/kg/daypo（仅为PPC复合剂）。可能改变某些药物的葡萄糖醛酸化，不清楚是否导致药物相互作用。
抗氧化剂
维生素E-α生育酚，10IU/kgpoq24h。
S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）-经证实是具有生物利用活性的谷胱甘肽前体，肠溶片20mg/kg/天，空腹口服以达到最佳吸收效果。
避免使用维生素C（抗坏血酸）-如果组织中铜或铁的浓度较高，则会增加与金属有关的氧化损伤。
锌（醋酸锌）-抗氧化剂，抗纤维化，阻断肠道内铜的吸收。如果肝脏锌浓度低（ug/g肝脏干重），则每日补充元素锌1.5-3mg/kgPO；连续监测血浆的锌浓度以调整药物剂量（避免血浆≥ug/dl）
保肝药
熊去氧胆酸，维生素E，SAMe除了其他作用之外，还具有保肝作用。
水飞蓟宾-疗效尚不清楚，使用PPC复合物形式（生物利用性），2-5mg/kg口服q24h。
出血倾向-请参阅第章
胃肠道症状/出血
H2组胺受体拮抗剂-法莫替丁0.5-2mg/kgPO，IV，SQq12-24h
质子泵抑制剂-奥美拉唑1.0mg/kgq24hPO或泮托拉唑1mg/kgq24hIV。奥美拉唑可能会与诱导p细胞色素相关药物发生相互作用，并且可能会延迟24-48h起效。
部分临床医生建议使用质子泵抑制剂进行长期治疗，以减少可能潜在的胃肠道出血和溃疡。
硫糖铝-胃肠道保护剂0.25-1.0g/10kgPOq8-12h；逐渐减至有效剂量，避免药物相互作用，因为硫糖铝可能会结合其他药物，降低生物利用度。
驱杀体内寄生虫。
具体情况
腹水
限制运动和钠摄入量；结合利尿剂治疗。
饮食钠限制（以干物质为基础的0.2%或mg/kcal）
利尿剂-速尿（0.5-2mg/kgIV，SQ，POq12h）和螺内酯（0.5-2mg/kgPOq12h；螺内酯需要负荷剂量，即双倍剂量）联合使用促进积液排出；以4-7天为间隔，复查并调整25-50%剂量。逐渐减至有效剂量，可使用q48h或间歇给药控制复发性腹水。
治疗性腹腔穿刺术-如果使用利尿剂及钠限制7-14天，腹水仍未见明显缓解则考虑进行；穿刺腹腔积液后可能会引起血管内液体往腹腔转移耳导致低血压综合征和急性肾功能衰竭，所以可能需要液体支持。
考虑使用V2加压素拮抗剂（水溶性）和低剂量利尿来治疗顽固性腹水；托伐普坦（tolvaptan）已在试验中以10mg/kg的剂量用于犬促进腹水排除，暂未见不良反应。
肝性脑病
请参阅第章
注意事项/相互影响
利尿剂-脱水，低血钾，碱中*会使HE恶化。
糖皮质激素-增加感染、肠道出血、钠水滞留、蛋白质代谢以及HE的风险。
避免使用主要经肝代谢的药物或减少药物剂量；如果要使用需要肝结合或肝生物转化的药物（例如甲硝唑）则将常规剂量降至7.5mg/kgPOq12h（通常用于HE）。
锌过量可能引起溶血。
NSAIDs-避免使用；可能引起肠道出血；可能使腹水恶化；潜在的小叶中心性肝坏死风险-肝*性代谢产物。
尽可能避免使用经肝脏代谢的药物
避免使用会改变肝脏生物转化或排泄的药物（例如西咪替丁、奎尼丁、酮康唑）。
使用螺内酯进行利尿时，应避免与甲氧氯普胺（胃复安）同时使用（导致醛固酮释放）。
替代药物
地塞米松-如果出现腹水，用地塞米松代替泼尼松或泼尼松龙（以消除盐皮质激素的作用）；逐渐减少剂量以观察疗效。
麦考酚酸酯：硫唑嘌呤的替代品。
适当的医疗处理
住院治疗-用于对于病情较重的犬进行诊断检测和治疗。
门诊治疗-如果诊断时病情稳定；慢慢使用药物进行治疗。
护理
取决于具体病况。
液体疗法-补充平衡晶体液以纠正电解质流失或低血糖；如果出现腹水需限制钠的吸收。
水溶性维生素。
腹水：限钠饮食，笼养，利尿剂（呋塞米联合螺内酯）。
治疗性腹腔穿刺-大量腹水影响食物摄入、呼吸、睡眠等，则应考虑使用无菌穿刺操作将腹水移除；若利尿剂和限钠控制无效也可以考虑进行。
利尿药控制腹水：根据肾脏钠的排泄量来计算钠摄入量（收集超过12h的总尿液量，用充分混合的样品和血清测量钠和肌酐）；用于指导剂量的调整（如：增加钠限制VS增加利尿）
饮食
足够的能量和蛋白质-避免分解代谢有助于维持肌肉量（减轻高血氨）；监测体况。
膳食蛋白质-仅在出现HE症状或出现重尿酸铵结晶时控制蛋白质的摄入量；应均衡饮食；如果出现HE，避免食用鱼肉和红肉来源的蛋白质（犬）
饲喂频率-少量多餐，以优化营养吸收。
钠限制-出现腹水或严重低白蛋白血症：使用mg/kcal或0.2%干物质基础配方。
维生素补充剂-维生素代谢受肝脏疾病和尿液丢失影响；如果患有铜相关性肝病，应避免补充铜。
硫胺素-确保充分摄入，避免出现韦尼克氏脑病（Wernicke’s脑病）；50-mgPOq24h；注意：注射用硫胺素可能会出现过敏反应。
部分肠外营养-如果短期食欲不振以减少分解代谢，则可以考虑使用。
全肠外营养-如果食欲下降7天；肝功能不全的犬使用支链氨基酸仍存在争议。
很少需要限制脂肪摄入。
活动
病患应注意保温，笼养且给予充足的水分；限制运动可能有助于肝脏再生、维持血糖和腹水消除。
手术考量
APSS-请勿结扎或捆扎腔静脉。
肝硬化-麻醉风险高；首选气体麻醉-异氟烷或七氟烷。
注释
潜在的人畜共患
患有钩端螺旋体病相关的慢性肝病（罕见）的犬可能会散播病原体。
巴尔通体；立克次氏体媒介（通过地方性媒介传播疾病）
客户教育
控制病情是预期目标，而不是治愈；可能需要终身用药管理；疾病具有周期性；需定期复查
告知客户目前缺乏长期研究证实单一给药或多药物治疗的有效性；有许多从临床经验、人类医学研究和动物疾病模型中得出的建议。
抗纤维药物可减少纤维化，但证据有限；通过控制炎症和潜在疾病，可减少纤维化。
减少引起HE的风险因素-脱水；氮质血症，感染；分解代谢；低钾血症；碱血症；高蛋白饮食；体内寄生虫；肠道出血；某些药物。
病患监测
在家的行为表现、体况、肌肉含量、体重-根据氮耐受性和能量需求调整蛋白质和能量摄入。
全血细胞计数，生化和尿液分析-每月或每季度一次，取决于病患的体况；观察药物*性、疾病缓解、合成功能、重尿酸铵结石和尿道感染的迹象。
连续监测胆汁酸-通常对预后或诊断没有太大帮助。
腹围-反映腹水量。
硫唑嘌呤，霉酚酸酯，秋水仙碱–监测可能的骨髓*性（连续全血细胞计数）、胃肠道以及其他反应。
可能的并发症
HE、败血症、出血-可能会危及生命。
DIC-可能在末期出现。
预期效果/预后
慢性肝炎可能是一种周期性疾病，通过对肝酶的连续评估表明有偶发性爆发。
部分犬可长期保持病情稳定。
通过有效的铜螯合和适当的营养管理，一些患有铜相关性肝病的犬可以永久缓解明显的“免疫介导性”炎症。
腹水的存在提示疾病严重性且存活时长较短。
伴有APSS，HE和腹水出现的严重疾病可能需要临时住院治疗，以调整营养和进行医疗干预措施。
限钠摄入和使用利尿剂以实现腹水的最佳控制。
缩写
ACT=激活凝血时间
ECM=细胞外基质
ANA=抗核抗体
EHBDO=肝外胆管阻塞
APSS=获得性门脉分流
FasL=fas配体
APTT=激活部分凝血酶原时间
FDP=纤维蛋白降解产物
ARF=急性肾衰竭
GI=胃肠道
CRS=结肠闪烁显影
HE=肝性脑病
Cu=铜
IL-4=白介素4
DIC=弥散性血管内凝血
INF=干扰素
NSAID=非甾体类抗炎药
PT=凝血酶原时间
PIVKA=缺乏维生素K或拮抗引起的蛋白质
PPC=多不饱和磷脂酰胆碱
TNF=肿瘤坏死因子
PSVA=门体静脉血管异常
TSBA=总血清胆汁酸
US=超声检查
建议阅读
CenterSA.Metabolic,antioxidant,nutraceutical,probiotic,andherbaltherapiesrelatingtothemanagementofhepatobiliarydisorders.VetClinNorthAmSmallAnimPract;34:67–.
RaffanE,McCallumA,ScaseTJ.Ascitesisanegativeprognosticindicatorinchronichepatitisindogs.JVetInternMed;23:63–66.
StrombeckDR,MillerLM,HarroldD.Effectsofcorticosteroidtreatmentonsurvivaltimeindogswithchronichepatitis:cases(–).JAmVetMedAssoc;:1–.
作者:SeanP.McDonoughDVM,PhD,DACVP,SharonA.CenterDVM,DACVIM
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Reference
《SmallAnimalGgastrointestinalDiseases》
校对李淼煊刘戈
编辑ShirleySU
译者：蓝婷婷
医院住院医
兴趣：犬猫内科
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