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慢性粒细胞白血病(CML)是一种以Ph染色体重排为特征的骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。随着酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的问世，CML患者的生存获得显著改善，并且TKI已成为CML患者优选治疗方案。然而，部分CML患者因一线TKI治疗失败或不耐受需转换为二线TKI治疗。对于一代TKI伊马替尼标准剂量一线治疗失败的患者，尽早转换为二代TKI可获得更佳的治疗反应;对于不耐受或发生与一线TKI治疗相关并发症的患者，需综合考虑治疗反应、支持治疗手段和患者个体情况等来综合判断是否需要转换为二线治疗。因此，CML的疾病管理模式目前逐渐趋向于“慢性病管理”模式，TKI治疗过程中患者的服药依从性、规范监测和及时的药物调整在疾病全程化管理中发挥了非常重要的作用。
TKI的出现显著改善了CML患者生存，CML的疾病管理模式逐渐向“慢性病管理”转变
慢性粒细胞白血病(CML)是一种以Ph染色体重排为特征的骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15%[1]。一代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼作为一线治疗药物，可使CML患者的10年生存率达85%~90%[2]。达沙替尼、尼洛替尼等二代TKI治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，可成为CML患者的优选治疗方案。目前，以伊马替尼为代表的TKI药物显著改善了CML患者的生存，已取代造血干细胞移植成为CML患者一线治疗方案，CML的疾病管理模式也逐渐向“慢性病管理”转变。然而，仍有部分CML患者因一线TKI治疗失败或不耐受需转换为二线TKI治疗。
一线TKI治疗失败患者，尽早转换二线治疗，获益更佳
对于一线TKI治疗失败或耐药的患者，可以考虑转换为二线治疗方案，并且同时进行BCR-ABL1激酶区域突变检测。对伊马替尼标准剂量一线治疗失败的患者，高剂量伊马替尼能够克服部分标准剂量伊马替尼耐药，但是往往疗效短暂。与高剂量伊马替尼相比，二线转换为达沙替尼等二代TKI可获得更佳的细胞遗传学和分子学反应[3，4]，且尽早转换二线TKI获益更佳。达沙替尼治疗伊马替尼耐药或不耐受慢性期CML的3期临床试验CA-研究[3]7年随访结果显示，7年主要分子学反应(MMR)率、无进展生存(PFS)率和总生存(OS)率分别为46%、42%和65%，3个月和6个月时达BCR-ABL1≤10%的患者PFS和OS率得到显著改善。2b期临床研究DASCERN[5]评估了对伊马替尼反应不佳的患者早期改用达沙替尼的结果。慢性期CML患者随机接受mg达沙替尼(n=)或≥mg伊马替尼(n=86)治疗。主要研究终点为12个月时MMR，达沙替尼组和伊马替尼组的MMR率分别为29%和13%(P=0.)(见下图)。
随访2年后，随机接受伊马替尼治疗的45(52%)例患者转而接受达沙替尼治疗。达沙替尼组和伊马替尼组累积2年MMR率分别为64%和41%。
另外，达沙替尼等二代TKI显示出更强的抗CML活性，对大多数BCR-ABL1突变患者有效。对于一线治疗失败后的患者，可参考BCR-ABL1激酶区域突变情况来选择二线治疗方案，ELN、NCCN指南、中国指南中也有明确的相关推荐[1,6,7](表1)。对于TKI治疗反应不佳的患者，推荐用NGS进行耐药突变检测，以发现BCR-ABL1突变以外的耐药靶点，来更好地指导用药选择。
根据治疗反应、支持治疗及患者情况，选择CML二线治疗方案
如果CML患者出现频繁的或者长期的TKI治疗中断，或者患者的依从性不好，都可能导致临床结果不佳，因此一线TKI耐受不佳的患者可考虑转换二线TKI治疗[8]。良好的服药依从性以及严密监测对CML患者获得最佳临床疗效非常重要。对于不耐受或发生与一线TKI治疗相关并发症的患者，需综合考虑治疗反应、支持治疗手段和患者个体情况(如年龄、合并症、一线TKI治疗不良反应等)，来综合判断是否需要转换为二线治疗(表2)。
比如，对于一线接受伊马替尼治疗的CML患者，如果合并心肾等基础疾病，则需
